ENSAYO GENERAL SOBRE EL EDEMA. LINFEDEMA y EDEMA VENOSO: Preludio

EDEMA INTRODUCCIÓN

Se puede simplificar y normalizar el término “edema”, hablando de encharcamiento de los tejidos del organismo, por agua. Cuando hablamos de “agua”, nos estamos refiriendo a líquido intersticial, que, como veremos más adelante está formado en más de un 80 por 100 de su composición por agua.

El edema puede ser también el acúmulo excesivo de líquido en el organismo con carácter difuso o bien focalizado en alguna región concreta.

También se denomina hidropesía al acúmulo de líquido en cavidades o en el intersticio celular. Cuando el edema es generalizado en todo el organismo hablamos de anasarca. Este encharcamiento puede ser generalizado o localizado por ejemplo en el pulmón, espacio pleura, pericardio, peritoneo o en cualquier región anatómica concreta o en un órgano específico.

El edema puede estar como liquido libre, como sucede en la ascitis, que está libre en la cavidad peritoneal. En el derrame pleural, el líquido está libre y se sitúa entre la pleura visceral y la pleura parietal, convirtiendo el espacio pleural que en condiciones fisiológicas es un espacio virtual en un espacio real. Sin embargo, parece más corriente hablar de edema cuando el líquido infiltra los tejidos, ocupando el espacio intersticial aumentando o expandiendo su volumen global. Esta situación es especialmente frecuente y conocida en las extremidades inferiores y/o en las extremidades superiores.

En el pulmón y en otros muchos órganos, el edema recibe también una denominación topográfica específica complementaria y una semiología también específica: en la vesícula inflamada se denomina a veces hidrops vesicular; edema cerebral; edema de papila; edema laríngeo; edema de glotis; edema de prepucio; edema pretibial; edema palpebral, etc….

CAUSAS DE EDEMA

El encharcamiento por agua, por líquido intersticial, puede aparecer:

1- por exceso de aporte o ingreso de líquido, como sucede localmente en traumatismos o en la inflamación, que atrae liquido hacia el foco traumático o al foco de la inflamación o bien

2- por dificultad en el vaciamiento del líquido intersticial del órgano o de la región anatómica , como sucede en obstrucciones venosas o del libre flujo de la linfa por sus derroteros específicos. La ascitis en la cirrosis se debe a la dificultad de paso de la sangre a través del hígado rígido.

Como ya se ha apuntado, el exceso de aporte hídrico puede ser también generalizado o sistémico. La falta de eliminación sistémica de líquidos, causa también edema generalizado y como ejemplo se puede citar la insuficiencia renal o la insuficiencia cardiaca o bien afectar solamente un órgano o región.

SUBTIPOS DE EDEMA según SU ETIOLOGIA

Es preciso establecer una separación clara entre el edema de causa sistémica o el edema de causa regional. Entre las causas regionales de edema, está la estrictamente linfática, en cuyo caso, y por derecho propio, se puede incardinar dentro del concepto LINFEDEMA, mientras que el edema debido a una dificultad en el retorno venoso, aunque sigue siendo edema, pero por purismo etimológico se debe llamar FLEBEDEMA (Flebos = Vena) o edema venoso.

Aunque la etiología sea diferente, sin embargo hay muchos nexos de unión que merecen llamar nuestra atención con detenimiento, pues tiene relevancia clínica distinguirlas para su correcto manejo y tratamiento. Este capítulo sobre el edema en general, es la antesala preparatoria del linfedema y del edema venoso que nos ocuparán otros apartados específicos.

ESPACIO INTERSTICIAL o INTERCELULAR

Es el espacio existente en los intersticios, recovecos o espacios intercelulares que quedan entre las célula del organismo. Este espacio está ocupado por el líquido intersticial.

En el espacio intersticial hay dos tipos principales de estructuras sólidas:

1) Los haces de fibras de colágeno y

2) Los filamentos de proteoglucano.

Las fibras de colágeno, son muy fuertes y dan fuerza tensional de los tejidos. Los filamentos helicoidales de proteoglucano son tan delgadas que pueden resultar invisibles incluso al microscopio electrónico. Esta maraña de filamentos muy finos se conoce como masa en cepillo.

UNIDAD ARTERIO-VENO-LINFÁTICA y LÍQUIDO INTERSTICIAL-LINFA

Es fundamental definir estos conceptos desde un punto de vista anatomo-fisiológico para entender el resto de los procesos que llevan asociados. Se define la unidad arterio-veno-linfática como el complejo estructural y funcional formado por un capilar arterial, un capilar venoso y un capilar linfático.

Esta unidad funcional, sirve por un lado para llevar nutrientes desde los capilares arteriales a todas las células y por otro, mediante los capilares venosos y/o los capilares linfáticos, retirar posteriormente los productos de desecho, residuales o de transformación, procedentes del funcionamiento celular, para devolverlos nuevamente al torrente circulatorio. En su conjunto, este lugar donde se realizan todas estas actividades de intercambio se denomina espacio intersticial.

1) El capilar arterial aporta sangre rica en productos nutritivos,

2) la sangre del capilar venoso, retira sangre cargada de residuos y productos derivados del metabolismo celular y

3) el capilar linfático recoge otros productos resultantes del metabolismo celular y/o partículas que, por su tamaño, no pueden entrar en la luz del capilar venoso, como pueden ser, por ejemplo, algunas macromoléculas proteicas.

En todo este complejo de vasos están las células, embebidas por el líquido intersticial, cuyo componente principal es el agua y que sirve de interfase o enlace, aunque a veces también de barrera, para que se produzcan los intercambios necesarios entre la sangre y las células.

LÍQUIDO INTERSTICIAL = LINFA

El líquido que baña las células se denomina líquido intersticial, cuando está libre en el espacio intersticial. Este mismo líquido, cuando abandona el intersticio celular y penetra en el capilar linfático, recibe el nombre de linfa.

El aumento de líquido intersticial protagoniza el linfedema, aunque también es el protagonista del flebedema. En última instancia, como veremos en otro apartado, es un colaborador necesario en la ulcerogénesis de las piernas de etiología venosa que nos ocupará en otro capítulo..

EL LÍQUIDO INTERSTICIAL

El líquido intersticial es un líquido acumulado en el espacio intersticial, que se ha producido por filtración y difusión desde los capilares arteriales. Se renueva equilibradamente entre el aportado por las arterias y el que recogen las venas y los capilares linfáticos. Ver después equilibrio de Starling.

El caudal diario de líquido intersticial nuevo es de 2 a 5 litros, aproximadamente, pero en ciertas circunstancias se supera ampliamente esta cantidad. El 97 por 100 es plasma sanguíneo y el 3 por 100 son glóbulos blancos o leucocitos y carece por completo de hematíes. Debe haber un equilibrio, en cuanto a su volumen se refiere, entre la entrada y la salida. En este equilibrio se debe tener en cuenta también, que quedará además un excedente o remanente, que seguirá siendo líquido intersticial mientras esté en este espacio, pero que se denominará linfa cuando esté dentro de los vasos linfáticos.

Se debe insistir en la importancia del equilibrio y estabilidad, en cuanto al “volumen”, de dicho líquido intersticial pues su exceso por causa venosa o linfática, protagonizará el linfedema o el flebedema según se ha comentado y que se verá en otro momento. El excedente del líquido intersticial, es un fluido también fisiológico, pero cuando se superan los volúmenes normales se habla de edema y este dificulta también el intercambio de nutrientes con las células. Las células estarán embebidas en ese fluido-gel nutricional que garantiza el correcto funcionamiento de la unidad funcional arterio-veno-linfática-célula.

FUERZAS QUE FAVORECEN LOS MOVIMIENTOS DE LÍQUIDOS A TRAVÉS DE LA MEMBRANA CAPILAR

1.- Presión capilar, fuerza salida de líquido, a través de la membrana capilar hacia el intersticio.

2.- Presión del líquido intersticial. Si es positiva entra líquido en el capilar y si es negativa atrae líquido al intersticio desde el capilar.

3.- Presión coloidosmótica del plasma, que atrae por ósmosis líquido hacia el interior del capilar a través de su membrana.

4.- Presión coloidosmótica del líquido intersticial, que por ósmosis saca líquido del capilar hacia el intersticio.

Las proteínas responsables de la presión coloidosmótica u oncótica son proteínas plasmáticas o intersticiales, que por su gran tamaño no pueden atravesar los poros de los capilares sanguíneos en una u otra dirección.

CAUSAS DEL EXCESO DE LÍQUIDO INTERSTICIAL

Es destacable que, aunque hablemos genéricamente de edema y siempre como exceso del líquido intersticial, importa mucho saber cuál es la causa de este exceso. Puede producirse este edema por sobreproducción o por déficit en su reabsorción.

CARACTERÍSTICAS del LÍQUIDO INTERSTICIAL

El líquido intersticial, es una parte de la sangre, que se filtra a través de las paredes de los capilares sanguíneos, y como tal tiene una composición muy parecida a aquella. El líquido intersticial es conocido en ciertos medios como linfa intersticial y constituye más del 15 por 100 del peso corporal.

LÍQUIDO INTERSTICIAL ATRAPADO.

El 99% del líquido intersticial está atrapado entre los minúsculos espacios existentes entre los filamentos de proteoglucano, lo que le confiere las características de un gel, denominado “gel tisular”. La difusión a través del gel es menos, 95 a 99%, que si lo fuera a través de un líquido libre.

LIQUIDO INTERSTICIAL LIBRE

Aunque el 99% del líquido intersticial está atrapado en el “gel tisular”, también hay pequeños riachuelos y pequeñas vesículas de líquido libre que se puede mover libremente por el intersticio. La cantidad de líquido libre es menor del 1% del total del líquido intersticial. Cuando se produce edema, estos espacios y riachuelos de líquido libre sufren una gran expansión, fluyendo en libertad incluso más del 50%, sin depender de los filamentos de proteoglucano.

COLOR del LIQUIDO INTERSTICIAL

El líquido intersticial y la linfa son transparentes o bien blanquecinos, lechosos, según su contenido mayor o menor en grasa. Los linfáticos intestinales llamados vasos quilíferos llevan una importante carga de grasa, sobre todo los de procedencia yeyuno-ileal donde se absorben las grasas, lo que le confiere un aspecto blanquecino lechoso intenso que destaca sobre el color sonrosado del intestino. La linfa de procedencia intestinal se llama quilo. Cuando se derrama la linfa de procedencia intestinal o quilo en la cavidad peritoneal se produce ascitis quilosa que tiene un característico color lechoso.

MAYOR CONCENTRACION RELATIVA DE PROTEINAS EN EL PLASMA QUE EN EL INTERSTICIO

El líquido intersticial es un líquido incoloro rico en proteínas, pero muchas menos que en el plasma, pues estas atraviesan con mucha dificultad los poros de los capilares. Solo pueden atravesar ciertos poros de cierto tamaño. En él líquido intersticial se disuelven macroproteínas, sales, partículas de grasa y otras sustancias que, por su gran tamaño, quedan retenidas al no poder ser absorbidas tampoco por los poros de los capilares venosos.

La mayor concentración de proteínas en los capilares sanguíneos que en el líquido intersticial, ejerce una presión osmótica, denominada presión coloidosmótica o presión oncótica, que atrae, por ósmosis, agua hacia el interior del capilar desde el intersticio. Con este sistema regulador, se evita un exceso de paso de líquido desde la sangre al intersticio pues también las proteínas intersticiales “tiran” de agua desde el plasma.

El volumen de líquido intersticial en el cuerpo es de unos 12 litros y en él hay más cantidad de proteínas en términos absolutos que en el plasma. Pero el liquido intersticial tiene un volumen 4 veces mayor que el volumen plasmático lo que hace que tenga una concentración de proteínas un 40% menor que la del plasma. La presión coloidosmótica del líquido intersticial es de unos 8 mmHg También los capilares linfáticos, ayudan a reducir la cantidad de proteínas del intersticio conduciéndolas de nuevo desde este espacio a la sangre.

DESNUTRICIÓN y EDEMA

Cuando existe hipoproteinemia sistémica, y por tanto también en los capilares, se genera un acúmulo de líquido rico en proteínas en el intersticio, pues esta presión oncótica de atracción del líquido hacia el interior de los vasos es menor. Esta es una de las causas clásicas de edemas generalizados en estados de desnutrición severa. Se llamó en otras épocas edema de hambre o edema por desnutrición.

Tanto aminoácidos, ácidos grasos, hidratos de carbono, coenzimas, sales minerales, neurotransmisores, hormonas,…como los desechos celulares, están disueltos, si son hidrosolubles, o nadando, si no son solubles en este medio acuoso. Dependiendo de los intercambios entre las células de los diferentes tejidos y la sangre, se condiciona la composición del líquido intersticial. Esto significa que su composición depende de cada tejido y de cada sitio del cuerpo.

Un paradigma de edema por desnutrición proteica lo constituye el Kwashiorkor por falta de proteínas en la dieta y otros nutrientes.

Se caracteriza entre otras cosas por abombamiento abdominal por ascitis. Tiene una mortalidad del 60% y se controla añadiendo proteínas a la dieta.

EQUILIBRIO DE STARLING

E.H. Starling señaló que existe un estado “cercano” al equilibrio en la membrana capilar, por el que la cantidad de líquido intersticial que se filtra fuera de los extremos arteriales de los capilares es “casi” exactamente igual a la cantidad de líquido que vuelve a la circulación mediante absorción.

El leve desequilibrio existente es responsable de la pequeña cantidad de líquido que vuelve con el tiempo a través de los linfáticos, conocido como linfa.

EL SISTEMA LINFÁTICO

Es un sistema con una doble función; la inmunitaria y la de transporte del líquido intersticial, convertido en linfa, con todas sus connotaciones y propiedades de transporte desde el espacio intersticial hasta el torrente sanguíneo sistémico o general.

Este sistema linfático de transporte de linfa está constituido básicamente por los capilares linfáticos, por los vasos linfáticos colectores y los ganglios linfáticos. Los dos grandes troncos linfáticos, conducto torácico y gran vena linfática, son el punto final de drenaje de la linfa en el torrente sanguíneo.

El bazo, el anillo de Waldeyer y otras estructuras anejas, son componentes del sistema linfático pero con un protagonismo prioritariamente inmunológico, entre otros, muy diferenciado del de transporte de la linfa.

LA LINFA

Es el líquido intersticial, transparente, sin pigmentos, procedente del espacio intersticial, una vez que ha sido recogido y canalizado hacia el interior de los vasos linfáticos. Una vez dentro del vaso linfático, el líquido intersticial se convierte en linfa y transportará proteínas y lípidos, entre otros elementos, de vuelta hacia el torrente circulatorio.

LOS VASOS LINFÁTICOS

Los capilares linfáticos a nivel intersticial, están constituidos por un endotelio o pared muy delgada formada por una única capa de células planas, epitelio plano monoestratificado, sin apenas sistemas de anclaje intercelular, ni membrana basal de apoyo, por lo que esos espacios intercelulares sirven de puertas de entrada y salida de líquido intersticial.

Por la peculiar estructura de los capilares linfáticos, se pueden introducir en su luz moléculas grandes, tanto proteínas como grasas, para por el flujo linfático reintegrarse en la circulación sanguínea. Si los espacios intercelulares están muy abiertos como sucede en casos de exceso de líquido intersticial, igual que entra sale el líquido de la luz del vaso linfático y quedará retenido en el intersticio.

Por los vasos linfáticos circula la linfa. Son muy abundantes y están preferentemente localizados debajo de la epidermis y del epitelio superficial de las mucosas Los vasos linfáticos, son cada vez más gruesos, y a su través la linfa va a ser conducida, de vuelta hacia el torrente circulatorio. La linfa será vertida a través de dos grandes colectores principales que desaguan en las venas subclavias.

Los colectores principales son: 1) el Conducto Torácico y 2) la gran Vena Linfática.

La presión hidrostática de la linfa y de los vasos linfáticos debe ser negativa por acción de las válvulas y de la bomba linfática. Si la presión hidrostática de la linfa dentro del linfático es muy alta no solo no dejará entrar en él más líquido, sino que favorecerá su retroceso o salida en dirección opuesta hacia el intersticio, ocasionando edema linfático. Esta es una de las circunstancias en la que los linfáticos tienen un protagonismo importante en el edema y por eso se habla de linfedema.

VÁLVULAS de los LINFÁTICOS

Los linfáticos de pequeño y mediano calibre, tienen válvulas a distancias relativamente cercanas, de similar estructura y función que las válvulas venosas, tapizadas por endotelio. Estas válvulas, aseguran el flujo unidireccional de la linfa y son componentes fundamentales de los vasos linfáticos.

BOMBA LINFÁTICA

A esta función valvular se atribuye un protagonismo de primer rango para mantener la función denominada bomba linfática. Esta función de bombeo, acelera el flujo linfático y crea presiones negativas en el árbol linfático que sirven además como sistemas de anclaje y de cohesión tisular en todo el organismo

Los linfáticos de mayor calibre poseen fibras elásticas subendoteliales, a las que sigue una o dos capas de células musculares lisas. Más externamente, se encuentra una adventicia de fibras colágenas y elásticas

DESPLAZAMIENTO DE LA LINFA

La linfa circula por los linfáticos en una única dirección, desde los tejidos hacia la sangre y finalmente hacia el corazón es decir cardiópetamente. Dentro de los vasos linfáticos, la linfa se desplaza por las contracciones de los músculos colindantes a los vasos linfáticos, por la pulsación de las arterias cercanas y por el movimiento de las extremidades.

También necesita una presión del líquido intersticial superior a -6 mmHg. Cuando esta presión es de 0 mmHg el flujo linfático aumenta hasta 20 veces.

Todo aumento de presión del espacio intersticial aumenta el flujo linfático. Se verá esta importante circunstancia en el tratamiento del linfedema.

GANGLIOS LINFÁTICOS

Los ganglios linfáticos, son estructuras anatómicas, de forma ovoidea o arriñonada, intercalados cada cierta distancia entre los vasos linfáticos. Están situados en determinadas áreas anatómicas del organismo, a modo de estaciones intermedias entre los vasos linfáticos.

Tienen varias funciones importantes y específicas: función filtro y función inmunológica. Aparte de filtrar y depurar de la linfa, los ganglios tienen también asignadas responsabilidades en los mecanismos inmunológicos del organismo pues están preparados para destruir los agentes nocivos y así preservar nuestro organismo de la invasión bacteriana.

En los ganglios se producen y alojan linfocitos, responsables de la inmunidad celular. Estas células inmunocompetentes fagocitan y destruyen muchos de los elementos nocivos procedentes del exterior que quedan retenidos en los ganglios. Si la cantidad de agentes infecciosos que penetra en un ganglio es muy elevada, éste se inflama y aumenta considerablemente su tamaño. En ocasiones, si los ganglios están inflamados, se visualizan a simple vista o por palpación, como sucede por ejemplo en la amigdalitis.

En el ganglio linfático, la linfa entra y vuelve a salir, atravesándolo. Sale por el hilito ganglionar una vez que la linfa ha sido depurada. Por esta misma zona hiliar, entra y sale la arteria y la vena del ganglio para procurar entre otras cosas nutrición al ganglio. La linfa entra allí, se filtra y se depura. Esta función de filtrado es fundamental para detener y retener las impurezas que van transportadas y vehiculadas por la linfa.

Pero si el ganglio linfático está bloqueado funcionalmente o es extirpado anatómicamente, se acumulará la linfa retrógradamente produciéndose también linfedema.

FUNCIONES DEL SISTEMA LINFÁTICO

El Sistema Linfático tiene a su cargo tres funciones principales: 1.- Recoger el líquido intersticial que fluye a través de las paredes de los capilares sanguíneos y que supone hasta un 10 por 100 de la volemia. 2.- Absorber las grasas de la digestión intestinal que entran así, directamente, en el torrente circulatorio. 3.- Transportar grandes moléculas de grasa y proteínas al torrente circulatorio, así como partículas de desecho que por su gran tamaño, no pueden ser transportadas por éste.

Por lo tanto, el sistema linfático es un sistema de transporte, vinculado al sistema circulatorio, que se encarga de recoger y eliminar las sustancias de desecho y proteínas no absorbidas por nuestro organismo, devolviendo las proteínas al torrente sanguíneo. El sistema linfático devuelve la linfa transportada hacia el sistema venoso, desembocando en las venas subclavias –situadas en el cuello- para unirse nuevamente a la sangre, llegar al corazón y allí comenzar de nuevo el proceso.

El sistema linfático es, por tanto, un sistema semicircular, a diferencia del sistema sanguíneo que es circular y cerrado, encargado de ayudar a depurar el organismo y a recuperar nutrientes. CAUSAS DE EDEMA

Como simple guión relacionamos las principales causas de edema. Venosa, Linfática, Sistémica y otras.

FLEBEDEMA. Disfunción o Insuficiencia venosa.

Se ha enfatizado el protagonismo que juega la elevación de la presión hidrostática venosa y el exceso de líquido intersticial, acumulado secundariamente por esta razón.

Es la responsable del desarrollo del flebedema, como excedente resultante del líquido aportado por las arterias y que no es suficientemente bien recogido por las venas pues su aumento de presión lo impide. Un equilibrio hidrostático arteriovenoso, (presión de filtración arterial, frente a presión de reabsorción venosa), es fundamental para mantener el equilibrio volumétrico del líquido intersticial.

Cualquier causa que entorpezca el correcto retorno venoso (flebotrombosis, tromboflebitis, varices, etc….) provocará ectasia venosa y edema. Si drena mal la vena se acumulará líquido intersticial retrógradamente y puede que el sistema linfático no de abasto a esta sobrecarga para su completa remoción.

La trombosis venosa profunda o la insuficiencia valvular del sistema venoso (genéricamente conocida como insuficiencia venosa), entorpecen el retorno venoso ocasionando hipertensión venosa distal, edema y potencialmente ante cualquier herida cutánea, incluso de menor cuantía o inexistente, úlceras.

LINFEDEMA. Por disfunción o insuficiencia linfática

Del Capilar linfático: Si los linfáticos no pueden acarrear todo el líquido intersticial, aunque su volumen sea normal, este se acumula formando edema linfático o linfedema.

También se produce linfedema cuando se acumula más cantidad de líquido en el espacio intersticial que el que es capaz de ser recogido por los linfáticos. Aunque también se podría hablar de excedente de producción, si el aporte arterial es constante y el retorno venoso también, el líquido intersticial también tendrá un volumen constante sin formar edema salvo que haya una mala reabsorción por la vía linfática.

La patología responsable del linfedema, puede radicar en cualquier localización, desde el espacio intersticial donde nacen los capilares linfáticos hasta las estaciones ganglionares sucesivas.

En regiones tropicales, una causa frecuente de linfedema secundario es la filariasis, una infección parasitaria que bloquea los vasos linfáticos y que ocasiona linfedemas gigantescos, conocidos como elefantiasis, por su similitud con las extremidades de estos paquidermos.

De los ganglios linfáticos:

La eliminación quirúrgica o tumoral de los ganglios linfáticos es una de las causas de linfedema secundario, pues estas circunstancias facilitan también que la linfa quede retenida retrógradamente causando linfedema. Ya se ha hecho referencia en otro escenario al linfedema secundario a linfadenectomia axilar, cuando se habló de prevenirlo mediante la realización de la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela en el cáncer de mama, procurando evitar la linfadenectomía axilar causante de linfedema.

BLOQUEO GANGLIO LINFATICO

Pero además de las impurezas recogidas procedentes de los tejidos después del metabolismo celular, o bacterias, también por los vasos linfáticos pueden circular células de muchos tipos que por uno u otro motivo, por ejemplo por invasión tumoral, que han invadido y bloqueado estos conductos.

Las células tumorales, circulan vehiculadas por la linfa desde el tumor hasta los ganglios linfáticos, y cuando llegan al ganglio pueden ser destruidas por el sistema inmunitario o pueden crecer con carácter tumoral invasor dentro del ganglio linfático y desestructurar su normal anatomía

EL TERCER ESPACIO

Es muy importante saber que líquido intersticial es distinto del líquido intravascular o del líquido intracelular y es por eso por lo que al espacio que ocupa el líquido intersticial se ha denominado tercer espacio.

Fisiológicamente es imperceptible y no tiene repercusión clínica pero hay otras circunstancias patológicas en las que este tercer espacio puede acumular grandes volúmenes de líquido en situaciones de ascitis, edema pulmonar, derrame pleural o edema generalizado o anasarca, cuando este acúmulo de líquido intersticial está generalizado en todo el organismo.

En estas circunstancias no podemos atribuir este encharcamiento del cuerpo a una causa vascular o de etiología linfática, sino que es debido a un exceso de producción de líquido intersticial o a un defecto de su reabsorción. Este tipo de edema se estudia en el epígrafe “otras causas de edema no venolinfático”