TABACO Y RADIOTERAPIA ¿ALIADOS CONTRA LA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA?

TABACO. EFECTO SOBRE LA CICATRIZACIÓN

Es conocido el efecto adverso que tiene el tabaco, concretamente el alcaloide nicotina, (Jean Nicot introdujo el tabaco en Francia en 1560), por su acción vasoactiva sobre la microcirculación sanguínea, especialmente sobre los esfínteres precapilares, bloqueando la perfusión capilar terminal de los tejidos. Debido al hábito tabáquico, se establece una lucha sin cuartel con los mecanismos vasculares fisiológicos más elementales y necesarios en la cicatrización de las heridas.

Referente al grado de interferencia tabaco-irrigación, una serie de estudios termo-hemo-reológicos destinados a cuantificar grosso modo, y en general, la perfusión sanguínea de los tejidos, han podido comprobar una importante reducción de la temperatura en zonas distales de las extremidades donde se llega a alcanzar una reducción de hasta un 20 por 100 de su valor basal en fumadores de más de 15-20 cigarrillos al día, alcanzando niveles críticos de isquemia (flujo capilar < 45%) cuando esta cantidad supera los 30 cigarrillos al día. Este nivel crítico circulatorio, dificulta la cicatrización de las heridas y favorece el sobrecrecimiento bacteriano y la infección subsiguiente.

La enfermedad de Buerger o tromboangeitis obliterante, descrita en el siglo XIX por Felix von Winiwarter y Leo Buerger, es un paradigma de trastorno microcirculatorio, inicialmente funcional y posteriormente orgánico, que afecta a jóvenes fumadores. En esta enfermedad se producen alteraciones isquémicas severas y necrosis en las llamadas zonas acras (final de las extremidades superiores e inferiores, nariz, orejas,..) al igual que sucede en la arteriosclerosis.

Esta enfermedad de Buerger, está muy vinculada a judíos con arraigado hábito tabáquico, presente casi en el 60 por 100 o más de estos pacientes. Clásicamente, en la tromboangeitis obliterante, el 99 por 100 de los pacientes eran varones, pero en los últimos estudios, hasta el 20 por 100 de los afectados son mujeres. Este cambio epidemiológico es debido claramente, a una mayor incidencia en la actualidad de tabaquismo en mujeres, que la que existía a principios del siglo pasado.

A veces la acción del frío incrementa la vasoconstricción, hasta un 10 por 100, aunque el frío, como es sabido y como contrapartida, es protector, pues en general el frio reduce la demanda de oxígeno y energética de los tejidos. El calentamiento de las zonas comprometidas mejora la perfusión de la microcirculación y puede resultar beneficioso siempre que esté garantizado un buen drenaje venoso, pues en caso contrario puede ser contraproducente.

Facilitar el retorno venoso es el motivo de aplicar, en colgajos congestivos, ventosas, incisiones de descarga vascular e incluso sanguijuelas con finalidad descongestionante.

En otras culturas próximas a la nuestra, como la anglosajona, en las que se respeta rigurosamente el cumplimiento de los protocolos, el hecho de ser fumador es motivo de exclusión para poder ser sometido a determinado tipo de intervenciones, en las que la correcta circulación sanguínea es una necesidad imperativa, como sucede con los injertos y sobre todo con los colgajos. Ser fumador es un motivo de exclusión para estas operaciones.

RADIOTERAPIA. EFECTO SOBRE LA MICROCIRCULACIÓN

La radioterapia aplicada en muchas enfermedades de carácter tumoral, o no, es un complemento muy importante a otros tratamientos oncológicos iniciales como son la cirugía o la quimioterapia. Concretamente esto es así en el cáncer de mama. Pero hablar de que es un “complemento” puede resultar inadecuado, pues con ello se podría inferir que es un tratamiento secundario de menor importancia o incluso pensar que su utilización podría ser eludible. En ciertas circunstancias, no solo no es secundario sino que tiene el mismo rango principal, de importancia y efectividad que los que se consideran tratamientos de primera línea como la oncocirugía o la quimioterapia. Salvada esta aclaración, para evitar entrar en polémicas innecesarias, sin embargo y reconociendo su efecto altamente beneficioso, tampoco se puede mirar para otro lado y negar que las radiaciones ionizantes también tienen efectos adversos perjudiciales sobre los tejidos sanos y que pueden condicionar ciertas funciones, especialmente en lo relativo a la fibroblastogénesis y elastogénesis que alteran la cicatrización y la elasticidad de los tejidos.

También por efecto de la radioterapia se deterioran algunos mecanismos defensivos pasivos de la piel y su capacidad de defensa frente a ciertas agresiones, como la infección o la acción del frío o el calor: Lo más importante es que dado el daño micro-circulatorio producido, se dificultan y muy seriamente, los procesos reparadores de las heridas.

Los daños tisulares que interfieren con la reconstrucción son los tardíos, como los ocasionados en los endotelios vasculares y microcirculatorios. Puede haber trombosis en pequeños vasos. Histológicamente existe fibrosis periadventicial y subintimal, proliferación endotelial y del tejido conectivo subendotelial, disrupción de la capa elástica, acúmulo de sustancias fibrinoides, leiomiosis, agregación histiocitaria y bloqueo de los vasa vasorum, estenosis, ruptura vascular y arteriosclerosis. Poca trascendencia tienen la atrofia de los anejos cutáneos, incluyendo los folículos pilosos, y la fibrosis subcutánea.

COMENTARIOS SOBRE RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA y CIRUGÍA CONSERVADORA ONCOPLÁSTICA

La radioterapia como tratamiento necesario en cirugía conservadora, remodelada o no con procedimientos oncoplásticos, no debe ser problemática, pues todo lo que se irradia es tejido mamario residual después de una tumorectomía o de una mastectomía parcial. Las técnicas de irradiación con fotones de un acelerador lineal, solo se complican cuando no se puede precisar bien el volumen de la sobredosificación, pues la remodelación mamaria, en cirugía oncoplástica, dificulta la identificación de la zona diana, pues a veces se distorsiona su correcta ubicación, así como la cicatriz cutánea correspondiente. Es pues indispensable el marcaje radiopaco intraoperatorio del lecho tumoral, para referenciar estas localizaciones. Pero hay quien cuestiona la eficacia y necesidad de la sobredosificación. Tampoco hay experiencia suficiente en esquemas de hipofraccionamiento en cirugía oncoplastica.

RADIOTERAPIA y RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

Lo siguiente que es necesario apuntar es que todo lo que se diga de los efectos secundarios de la radioterapia sobre la reconstrucción se agravará de manera exponencial en mujeres fumadoras, ”pues ambos agresores se potencian mutuamente y es por lo que hablamos de coalición contra la reconstrucción”. Esto debe estar presente en todo momento aunque no se haga una mención específica y puntual al efecto nocivo del tabaco en cada caso concreto.

Analizaremos la relación de la radioterapia en los grandes grupos de procedimientos reconstructores, que dependerá además de si se usan dispositivos protésicos o no.

A: RECONSTRUCCIÓN CON DISPOSITIVOS PROTÉSICOS

1. RECONSTRUCCION DIFERIDA, POSTRADIOTERAPIA

En primer lugar se exponen los inconvenientes que encontramos en pacientes mastectomizadas que han sido radiadas y que van a ser sometidas a tratamiento reconstructor, y que por tanto se incluirán en el epígrafe de “reconstrucción diferida post-radioterapia”, que constituye un importante apartado específico de la reconstrucción, precisamente por estas connotaciones. También se exponen cuales son, desde mi perspectiva, las implicaciones para el cirujano, y que medidas deben ser las que hay que adoptar para prevenir y/o solucionar esos eventos adversos “previsibles”, debidos a la acción de la radioterapia, minimizando el riesgo de fracaso de la reconstrucción.

La radiación como ya hemos señalado, deteriora la microcirculación capilar de la piel y de los tejidos aledaños, por lo que si a posteriori todo va bien y sin complicaciones, a pesar de estas circunstancias, no podremos por menos que congratularlos por ello. Pero la posibilidad, nada despreciable, de que la “circulación deficiente” interfiera con los procesos de reconstrucción, nos conducirá en más de una ocasión a situaciones clínicas catastróficas, si no se han adoptado las medidas adecuadas para contrarrestar los efectos de la radiación.

EXPANSION TISULAR

La “mastectomía + radioterapia y la voluntad de reconstrucción diferida con prótesis”, se aglutinan en un punto común que aboca a la necesidad de “expansión tisular”, técnica utilizada en reconstrucción mamaria desde 1978 y que por sí misma merecerá un apunte específico para próximas anotaciones de este epistolario digital o ciberbitácora .

Cuando se necesita expandir los tejidos de revestimiento de la pared torácica, en el área donde construiremos el promontorio mamario, para procurar un espacio suficiente donde se pueda alojar holgadamente un dispositivo protésico, con una forma y volumen concretos, y poder así alcanzar la forma y el volumen pretendidos, similares a los de la mama contralateral, entonces utilizaremos dispositivos expansores.

Hablamos del concepto expansión, pues se pretende aumentar cuantitativamente la superficie cutánea, una superficie adicional a la que ya tenemos para que debajo de ella se pueda alojar ese dispositivo al que ya nos hemos referido. El incremento cuantitativo de la superficie cutánea no debe suponer ningún menoscabo cualitativo a las características de la piel neo-generada.

La expansión se consigue con el crecimiento progresivo en volumen de los dispositivos denominados “expansores” o “expansores prótesis”, que se colocan por debajo del complejo “piel y tejido celular subcutáneo”. A medida que se van llenando progresivamente estos dispositivos expansores con suero salino, y por tanto van creciendo, se empuja la piel que al expandirse va creciendo simultáneamente. Este proceso de expansión es bien conocido, por ejemplo y entre otros sitios en la pared abdominal durante el embarazo, y por tanto es un proceso que está establecido perfectamente de toda la vida por la naturaleza. En algunas culturas, con orientación religiosa o simplemente como elemento decorativo corporal

, se expanden los lóbulos de la oreja o los labios, insertando aros cada vez mayores o discos de diferentes y sorprendentes diámetros.

La expansión tisular nunca deberá ser brusca, sino que debe ser progresiva y paulatina. Aunque existe el concepto y modelo de expansión aguda, este no es el momento para hacer referencia a ella, pues tiene poca cabida en este proceso. Pero la expansión, exige de la piel radiada una adaptación y adopción de requerimientos o características de normalidad de difícil consecución, precisamente por el deterioro ocasionado por la radioterapia.

Esta modificación funcional y estructural causada por la radioterapia, genera más tensión y resistencia a la distensión debido a que posee menos elasticidad que si no hubiera sido radiada. Pero la piel sana radiada, aguanta, aunque con cierta dificultad, estas sobrecargas tensionales frente a la expansión, y en el mejor de los casos, sin sufrir ningún deterioro en su integridad, pero hay que recordar que además de piel normal radiada hay una cicatriz, la de la mastectomía, también radiada, que aguanta mucho peor este estrés tensional.

Las cicatrices, ya de por sí, son mas frágiles y sensibles ante a las agresiones traumáticas (físicas, químicas o biológicas) incluso en circunstancias sin estrés. El efecto resultante de la radioterapia sobre la cicatriz, ocasiona en ella una mayor labilidad y ante aquellas agresiones mencionadas, y muy rápidamente puede perder su función de cohesión de los tejidos que coaligan. No es por lo tanto excepcional la dehiscencia de la cicatriz, con rotura de su integridad, inicialmente en algún punto concreto, quedando expuesto,

tras el crecimiento del defecto, todo lo que subyace bajo la cicatriz, como puede ser la prótesis o el expansor según el caso, momento o circunstancia.

La exposición directa o extrusión de un dispositivo protésico a través de una cicatriz, es una gravísima complicación, por muy pequeño que sea el defecto cutáneo, teniendo en cuenta que la posibilidad de reparación espontánea es tan remota que puede considerarse prácticamente nula.

COLGAJO DE DORSAL ANCHO u OTROS,

para prevenir la extrusión y/o tratar la solución de continuidad cutánea. El procedimiento quirúrgico al que con más frecuencia se recurre, para prevenir el riesgo de retardo de cicatrización,

dehiscencia o disrupción cutánea, que se sigue de una extrusión del dispositivo protésico, es el colgajo dermo-mio-graso de dorsal ancho. Este procedimiento aumenta, en el mismo momento de su implantación, la superficie de cobertura cutánea de revestimiento de la prótesis. También sirve como elemento obturador del defecto cutáneo ocasionado por acción de una agresión física, química o biológica, nada o mal neutralizadas, responsable de la exposición o extrusión protésica. Se recurre con mucha frecuencia al colgajo rotacional dermo-mio-graso de dorsal ancho, aunque se precisa cierta pericia quirúrgica, por su gran seguridad y por la gran capacidad de cobertura del defecto cutáneo.

OTROS COLGAJOS

Otros colgajos como el tóraco-epigástrico, también llamado colgajo tóraco-dorsal lateral,

se pueden usar con éxito, en casos muy concretos, sobre todo en defectos laterales de la mama. En ciertos medios clínicos, se utiliza junto a una prótesis como procedimiento reconstructor primario.

2. RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA - ANTES DE RADIOTERAPIA

En este apartado se analizan las consecuencias de la radioterapia sobre una paciente tipo, en la que se ha iniciado un procedimiento reconstructor inmediato, en el mismo acto quirúrgico de la mastectomía y a quién se ha implantado un dispositivo con capacidad expansora, o no (prótesis directa).

En primer lugar hay que subrayar que hay ciertas circunstancias especiales como es haber recibido radioterapia previamente en la pared torácica, por otra causa distinta a la del cáncer de mama, como puede ser el caso de Linfoma de Hodgkin, siendo muy probable que haya limitaciones y que no pueda aplicarse nuevamente radioterapia, por la inherente acumulación de dosis. En este caso hay que tener presente que la reconstrucción puede presentar las dificultades expuestas en el epígrafe anterior expuesto como reconstrucción postradioterapia modulando la dificultad por el tiempo transcurrido desde que se aplicó ese tratamiento actínico.

También se comentará en otro apartado otra circunstancia especial como es el empleo de técnicas de mastectomía ahorradora de piel conocidas como “skin spearing mastectomy” y radioterapia ulterior.

CASO ESTÁNDAR

El caso que se presenta mas frecuentemente sería una paciente a la que tras realizarle la mastectomía completa, con biopsia selectiva del ganglio centinela y/o linfadenectomía axilar, a la que se ha practicado mastectomía y la totalidad de las cubiertas cutáneas a través de una incisión clásica como la de Stewart.

Tras este proceder se implanta, alojado en el espacio retro o sub-pectoral, un dispositivo de expansión tisular (expansor o expansor-prótesis) Una vez superado el postoperatorio inmediato y habiéndose logrado satisfactoriamente la cicatrización de las heridas, se iniciará la expansión de las cubiertas dermo-mio-grasas con arrastre también en la expansión del músculo pectoral mayor. Llegado este punto, pueden darse tres circunstancias, debiendo decidirse que hacer cuando se dan alguna de las siguientes opciones:

1º ) Ni quimioterapia, ni radioterapia.

En este caso se proseguirá el protocolo habitual de expansión tisular y sustitución del expansor por una prótesis en un plazo aproximado de 6 meses desde el final de los llenados. O bien, si se trata de un expansor prótesis, se llenará hasta el volumen previsto. Este dispositivo no precisa ser sustituido.

2º) Quimioterapia, sin radioterapia.

En este caso no hay ningún impedimento para continuar con el proceso de expansión. Igual que en el punto anterior, si se trata de expansor-prótesis se completará su llenado finalizando así la reconstrucción del promontorio mamario. Si se trata de un expansor, que habrá que sustituir por una prótesis, se prosigue su llenado hasta su finalización. En el plazo recomendable, pero no rígido, de 6 meses desde concluida esta expansión. Se supone que para entonces habrá finalizado la quimioterapia, siendo entonces cuando se someterá a la paciente a ese sencillo procedimiento de sustituir el expansor por una prótesis. Este proceder quirúrgico es conocido por la poca agresión quirúrgica que supone y en el peor de los casos, hay que remodelar mínimamente su bolsillo de alojamiento para adaptarlo mejor a la prótesis que se va a implantar.

3º) Quimioterapia seguida de radioterapia.

Aquí está el “nudo gordiano” del tema. Además, hay que considerar varios principios básicos directores, cuya no aceptación impedirá otros consensos ulteriores para tomar posición ante la disyuntiva o el “quid pro quo” de “No reconstruir con prótesis y con carácter inmediato si se va a radiar vs. Reconstruir con prótesis y con carácter inmediato aunque se vaya a radiar” .

Anticipo mi posicionamiento y defensa de “Reconstruir con carácter inmediato y con prótesis, aunque vaya a aplicarse radioterapia”.

Los conceptos o principios directores a los que me refiero son:

1.- Los dispositivos protésicos son inertes ante la acción de la radiación. No son elementos biológicos celulares y sobre ellos la radiación ionizante no ejerce acción alguna. Ya Miguel Ángel Rodrigo Cucalón, en su tesis doctoral de 1980, puso este hecho en evidencia radiando las prótesis, directa e indirectamente, sin poder detectar cambio alguno sobre su radiobiología.

2.- Una vez realizada las planigrafía para determinar los campos y volúmenes a radiar, no deben modificarse por cambios del volumen protésico, por tanto durante la radioterapia no se debe llenar ni vaciar ningún expansor. Si se produce disconfort secundario a la radiación, radiodermitis aguda por ejemplo, sería lógico pensar que reduciendo la tensión cutánea, vaciando el expansor, se produciría un cierto alivio del malestar. Esta acción compasiva no debe realizarse, pues los campos a radiar y la dosis a aplicar son meticulosamente determinados por el radioterapeuta, y su modificación cambiará la efectividad y la eficacia de la radioterapia. No se debe cambiar nunca el volumen protésico, al menos sin el conocimiento y consentimiento de la unidad de radioterapia responsable.

3.- La radioterapia produce los mismos efectos citotóxicos con dispositivos protésicos que sin ellos y estos no interfieren por tanto en la efectividad del tratamiento. Es fundamental una correcta cobertura tisular protectora de los dispositivos protésicos, para lo cual la técnica quirúrgica utilizada establecerá la diferencia entre un buen o un mal resultado en la reconstrucción con prótesis y también será responsable del deterioro del prestigio de la técnica de reconstrucción con estos dispositivos.

4.- Los conflictos entre radioterapia y reconstrucción se minimizan mucho, o casi no existen, cuando se aplica radioterapia “después” de haber iniciado la reconstrucción (radioterapia post reconstrucción inmediata). Sin embargo los conflictos crecen de manera muy significativa cuando se quiere reconstruir después de haber sido radiada la región torácica correspondiente (reconstrucción diferida postradioterapia).

En este apartado, concluimos que el prestigio del profesional no debería vincularse nunca del prestigio de la técnica quirúrgica, ni al revés.

Actualmente, estamos desarrollando una serie de cambios técnicos en este sentido, para mejorar esta cobertura protésica radioprotectora y que pronto será comunicada.

B: RECONSTRUCCIÓN SIN DISPOSITIVOS PROTÉSICOS.

1.- RECONSTRUCCION CON TEJIDOS AUTÓLOGOS y RADIOTERAPIA

Para muchos autores esta es una situación óptima o ideal, pues entienden que la acción de la radioterapia sobre los tejidos autólogos no difiere de la acción ejercida sobre el resto de los tejidos adyacentes y tampoco interfiere con la durabilidad de la reconstrucción mamaria.

Muchos son los procedimientos quirúrgicos que se caracterizan por no ser necesario usar prótesis, entre los que están los colgajos TRAM, DIEP, SGAP o Dorsal ancho ampliado.

Todos estos procedimientos tienen, salvo el dorsal ancho, un inconveniente común que es la larga duración de la intervención, especialmente aquellos que usan técnicas microquirúrgicas (a veces 8-10 horas o más), además de estar reservadas a profesionales especialmente cualificados y adiestrados en este tipo de técnicas quirúrgicas, debiendo realizarse en centros específicamente dotados de un equipamiento adecuado y de una presión asistencial que permita esta actividad.. Tampoco son desdeñables las altas tasas de complicaciones isquémicas de estos procedimientos, que comprometen con frecuencia el éxito del resultado reconstructor.

Sin embargo tienen buena relación con la radioterapia, especialmente si la reconstrucción es diferida, es decir transcurrido un tiempo desde la mastectomía. En estos casos no suele mediar la radioterapia directa sobre el colgajo o el injerto.

Sin embargo, y en mi opinión, estas técnicas quirúrgicas no tienen cabida para la reconstrucción inmediata pues son bastante más engorrosas que la reconstrucción con prótesis y prolongan prohibitivamente la cirugía primaria del cáncer (mastectomía + reconstrucción autóloga con microcirugía).

Item plus, si hay complicaciones postoperatorias en los colgajos, no se pueden iniciar otros tratamientos oncológicos hasta que estén solucionadas las complicaciones. Por estos motivos deberían relegarse estos métodos a la reconstrucción diferida. Es precisamente en estas cirugías en las que la vascularización debe ser impecable en las que la acción vasopresora del tabaco puede hacer fallar estos métodos, y muchos cirujanos, en cumplimiento de protocolos, limitan su uso solo para pacientes no fumadoras.

Dr. Luis B. GUERRERO CABRERA

Febrero 2015