CONTROVERSIA
Hay mucha controversia por parte de muchos sectores de la sociedad y de la esfera médica, sobre qué hacer con las mamas cuando se asume, y se conoce, que el riesgo de padecer un cáncer es alto, más alto que el estándar para la población normal.
La cuestión se centra en dos posibles situaciones:
En primer lugar mujeres a las que se ha diagnosticado y tratado ya de un cáncer en una mama. Surge entonces la cuestión de si se puede reducir de alguna manera el riesgo de desarrollar otro cáncer en la otra mama o si se puede mejorar su supervivencia extirpándola. A la segunda cuestión ya se puede anticipar la respuesta y es que no se mejora la supervivencia. Pero hay otras consideraciones.
El segundo caso es la mastectomía bilateral profiláctica, sin haber padecido cáncer pero por diversas razones la mastectomía bilateral puede reducir realmente el riesgo de padecerlo.
Parece que la respuesta, para muchos oncólogos, que no suelen ser muy partidarios de estos procedimientos, y apoyan en el efecto beneficioso protector que produce la quimioterapia sobre la otra mama asociado, pero sobre todo por el beneficio de la hormono-profilaxis.
El beneficio reductor de riesgo de la mama contralateral con Tamoxifeno alcanza el 50%, sobretodo en mujeres pre-menopáusicas, a quienes este tratamiento se mantiene durante un lustro y más recientemente prolongándolo durante otros cinco años más.
BENEFICIO DE LA MASTECTOMÍA
A todo esto hay que sumar que la mastectomía profiláctica aporta solo un beneficio promedio de prevención que oscila entre el 87 y el 95 por 100, es por lo que, en otro orden de cosas, hay quien recomienda cambiar el término de mastectomía profiláctica por mastectomía reductora de riesgo (MRR). Este rango de prevención dependerá del riesgo propio de padecer cáncer y de la técnica quirúrgica empleada, extirpando más o menos cubiertas cutáneas de la mama y/o el complejo areola pezón.
EVALUACIÓN INDIVIDUALIZADA DE RIESGOS
La mujer afectada por un cáncer de mama pregunta muchas veces ¿porqué le ha tocado a ella padecer el cáncer? , y quiere saber también ¿cuáles han sido las circunstancias personales o medioambientales, si tiene alteraciones genéticas propias o heredadas, cuáles han sido los cambios o influencias hormonales responsables y protagonistas, que han confluido para que su mama sea cancerosa o cuáles han sido los factores de riesgo específicos que han hecho que ella tenga un cáncer en la mitad de sus órganos dianas, es decir en una sola mama. ¿Y por qué no en la otra mama? ¿Está protegida la otra mama?
A continuación se pregunta si esos mismos factores reales de riesgo, tan reales como que han sido oncogénicamente eficaces, ¿porqué no van a poder incidir también oncogénicamente sobre la otra mitad de sus órganos diana, es decir sobre la otra mama?.
¿ESTÁ TODO ABSOLUTAMENTE CLARO?
¿Se puede dar respuesta a estas preguntas sin temor a errar?
También percibe la preocupación de sus Médicos Senólogos que a parir del diagnóstico de cáncer de mama, pues la incorporan ahora, y porqué no antes, a un nuevo grupo de mayor riesgo oncológico, incrementando las medidas de seguimiento y aumentando por ello la frecuencia de las mamografías, resonancias y exploraciones físicas. Por el ¿“simple hecho”? de haber tenido ya una enfermedad tumoral maligna en una mama.
En consecuencia, optimizan los controles de despistaje de la enfermedad en la mama restante. Parece como si el oncólogo o el cirujano desconfiaran acerca de la eficacia de las medidas habituales de detección de una recurrencia tumoral ipsilateral o de un nuevo tumor contralateral y no quieren que surja descontroladamente una recurrencia o nuevo tumor en la otra mama.
DISCREPANCIAS MÉDICAS
Pero cuando ella se hace la pregunta de si no se podría, quitando la mama, evitar el desarrollo de un nuevo cáncer en la mama restante, y sobre todo cuando la mujer consulta con otros especialistas, encuentra discrepancias y muchas veces caras de póker o miradas evasivas no siendo la mayor parte de las veces convincentes las respuestas que recibe.
CANCEROFOBIA
Hace ya muchos años, estuvo de moda, y muchas mujeres lo hicieron, sin justificación científica real que lo justificara, por cancerofobia o por proximidad social a mujeres con cáncer en su entorno personal o familiar, acudir al cirujano para que les realizara, a petición propia, una mastectomía bilateral profiláctica, con o sin reconstrucción, aunque no hubieran tenido previamente un cáncer ni ningún factor mayor de riesgo oncológico conocido.
Eran otros tiempos y esa cancerofobia tenía un hueco importante en una sociedad, generalmente no bien informada. Pero como se ha dicho con frecuencia ¡el miedo es libre!.
¿CUAL ES RIESGO REAL DE CÁNCER EN LA OTRA MAMA?
Las mujeres consideran a menudo la mastectomía profiláctica contralateral, no debido a una recomendación médica, sino por temor al retorno del cáncer de mama.
Esas mujeres lo pedían y lo afrontaban sin ningún criterio científico y lo hacían porque lo querían y lo podían pagar y siempre había un cirujano que lo realizaba.
El Profesor Kelly del instituto Anderson, se posicionó diciendo que “es muy difícil identificar cuáles son los pacientes que tienen bastante riesgo como para recomendarles ser sometidas a un procedimiento tan agresivo e irreversible”.
Pero sería deseable poner negro sobre blanco acerca de cuál es el riesgo real de padecer un cáncer en la mama contralateral, cuando la mujer ha tenido previamente un cáncer en una mama o de padecerlo en alguna de las dos mamas cuando aun no lo ha sufrido.
Pero desde hace mucho tiempo muchos médicos, más proclives a aplicar otras terapéuticas reductoras de riesgo, se planteaban cada vez más si de verdad los cirujanos estaban actuando correctamente o si solo se dejaban llevar por la demanda social, por la demanda de sus pacientes o lo que es peor por el negocio.
Pero es frecuente que sean las mismas mujeres, desoyendo las pláticas de sus senólogos, incluso aquellas sometidas a cirugía conservadora en el lado primitivo con cáncer, las que acuden a los cirujanos demandando una doble mastectomía, incluyendo también la sometida a cirugía conservadora previamente.
RIESGO ELEVADO DE CÁNCER DE MAMA
De cualquier forma parece claro el interés, cada día más creciente de identificar realmente cuales son las pacientes que tienen un riesgo realmente elevado y que puede entrar en consideración esta medida preventiva como es la mastectomía profiláctica, y que sobre todo establecer si realmente se puede mejorar su supervivencia.
El 2,7 por 100 de las mujeres con cáncer de mama elijen una mastectomía contralateral preventiva. En Estados Unidos, desde 1998 hasta 2003 aumentó progresivamente la tasa de mastectomía profiláctica, aumentó un 150 por 100, aduciendo como indicaciones la reducción de riesgo, el seguimiento difícil de la enfermedad cancerosa y también influyó en este crecimiento la circunstancia de que se procedía simultáneamente a la reconstrucción o a la simetrización de la mama contralateral.
¿CUANTOS CÁNCERES SE ENCUENTRAN EN MASTECTOMÍAS PROFILÁCTICAS
Entre 2000 y 2007 en la Clínica Anderson, de 542 mujeres a las que se hizo mastectomía contralateral profiláctica, se encontró en el estudio histológico de la mama contralateral “sana”, 25 pacientes con cáncer , 82 tenían lesiones de alto riesgo oncológico como hiperplasia ductal o lobulillar atípica y carcinoma lobulillar in situ. Estas lesiones ya son de por sí marcadores de alto riesgo de desarrollar otros canceres de mama.
Se mantuvo aquella tendencia demandar mastectomía profiláctica moderadamente al alza, hasta que más recientemente hubo un repunte de esta demanda con más fuerza, pues en 2013, Angelina Jolie Voight,
considerada la mujer más admirada y sensual del mundo, se sometió a una mastectomía bilateral por presentar una serie de factores que incrementaban su riesgo oncológico en la mama, mutación genética, muy constatados como de alto riesgo y por una historia familiar de cáncer de mama muy destacable.
EFECTO ANGELINA
A partir de esto surgió el “efecto Angelina”, y por mimetismo hacia esta admirada actriz, se disparó la demanda de mastectomías profilácticas, o al menos se perdió el miedo a su realización. Como todas las modas tuvo una cresta, pero poco a poco se fue estabilizando la curva de demanda adoptando la forma de meseta algo mas plana y menos pronunciada.
El riesgo quinquenal de cáncer contralateral aproximado por el modelo Gail (edad, edad de la menarquia, número y resultados de las biopsias previas, edad en el primer parto nacido vivo, número de parientes de primer grado con cáncer de mama) se eleva al 1,67 por 100 o mayor, en tumores lobulillares o si hay multicéntricidad. La positividad de los receptores estrogénicos o de progesterona no son predictores de un riesgo más elevado de cáncer contralateral. Este valor de 1,67 es el punto de corte tradicional para establecer la definición de alto riesgo.
HORMONOTERAPIA, ¿UNA ALTERNATIVA IGUAL DE ÚTIL?
Los estudios más recientes, 2011, determinan que cuando se instaura tratamiento hormonal adyuvante, el riesgo de cáncer de mama contralateral es muy bajo, salvo en portadoras de mutaciones genéticas BRCA 1 y 2 o cuando hubo previamente exposición a radiaciones ionizantes.
En mujeres tratadas con Anastrazol en el estudio ATAC (Arimidex, Tamoxifeno, Solo o en Combinación), realizado en más de 9600 mujeres post-menopáusicas , el riesgo de cáncer contralateral fue a los 10 años del 3,9 por 100 y del 2,2 por 100 en las mujeres tratadas con poliquimioterapia en un análisis elaborado a 15 años de seguimiento.
Se ha evidenciado en un estudio de King que el perfil de las mujeres demandantes de mastectomía profiláctica es: mujer joven, con ascendientes europeos, con historia familiar de cáncer de mama, que se han hecho alguna resonancia nuclear magnética y que han sido sometidas a reconstrucción mamaria inmediata. Una pequeña minoría fue sometida a investigación genética (mutación BRCA) y a pesar de la negatividad de los resultados, demandaron y se sometieron a mastectomía profiláctica contralateral.
FACTOR SENÓLOGO
Se analizó también el factor senólogo: La edad o el sexo del cirujano senólogo, responsable de las pacientes, no es un factor determinante a la hora de la decisión, pero sí lo es el manejo de su enfermedad por el hecho de haberse sometido inicialmente a cirugía conservadora y la posibilidad de haber tenido reintervenciones para lograr márgenes quirúrgicos de seguridad o a la realización muy frecuente de resonancias.
Sería razonable definir como candidata adecuada para mastectomía contralateral profiláctica (MCP) a una mujer joven (pre-menopáusica), con cáncer en fases poco avanzadas, tal vez con receptores hormonales negativos pues la eficacia de la hormono-prevención es más cuestionable.
ANSIEDAD Y REVISIONES
Las mujeres que solicitan y obtienen mastectomía bilateral buscan también liberarse de la esclavitud y angustia de las angustiosas revisiones, con estudios radiológicos periódicos y de muchas posibles biopsias de lesiones sospechosas. La utilidad de las mamografías suele ser muy escasa pues se trata generalmente de mamas con alta densidad radiológica y de difícil interpretación.
MASTECTOMÍA y RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA
La posibilidad de una reconstrucción mamaria inmediata bilateral parece que desarma muchos de los argumentos de los contrarios frente a este procedimiento reductor de riesgo. Pero en la reconstrucción mamaria no todo es perfecto, pues aunque el grado de satisfacción es bastante alto en muchas encuestas y prácticamente el 100 por 100 de las mujeres confiesa que volvería a hacerse el procedimiento, sin embargo las complicaciones no son pocas (18%), las reintervenciones frecuentes (11%) y la simetría adecuada solo en el 89%.
¿CUANDO HAY MAS BENEFICIO?
Hay tantas razones favorables y otras tantas en contra, que se debe, en cada mujer, individualizar los beneficios de estas técnicas quirúrgicas y hay que tener en cuenta también, la capacidad y aceptación de cada mujer para asumir sus propios riesgos de padecer un segundo cáncer mamario, pues esta capacidad de aceptación es muy heterogénea.
Para King estaría más justificada, o incluso indicada, la mastectomía profiláctica en Carcinoma ductal in situ o en carcinoma ductal infiltrante pequeño con ganglios negativos por el alto grado de curabilidad y supervivencia. Los años de supervivencia ya alcanzados desarma a quien no es partidario, frente a los deseos de la mujer.
Estos estudios relativamente recientes (King 2011) afirman que es urgente resolver la paradoja entre progreso en el tratamiento del cáncer de mama y el creciente uso de procedimientos radicales.
LA MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA ¿ES INOCUA?
Es importante en un futuro, evaluar las consecuencias de la mastectomía bilateral, con o sin reconstrucción, orientando estos estudios, no solo a las complicaciones inmediatas sino también al impacto a largo plazo sobre la calidad de vida, incluyendo el grado de satisfacción, la sexualidad, el dolor crónico y establecer así un balance entre esto frente al riesgo de acontecimientos adversos del cáncer y los riesgos de la vigilancia.
Frost en 2005, en el J. Clin. Oncol. afirma que de 620 pacientes, después de 10 años de seguimiento de MCP o MRR, los resultados fueron satisfactorios, pero los resultados negativos en cuanto a satisfacción no fueron despreciables acerca del sentimiento de femineidad (33%), apariencia corporal (26%) y relaciones sexuales (23%).
INDICACIONES MENOS CUESTIONADAS
Parece que de todo lo anteriormente expuesto, el consenso está en que se obtiene realmente beneficio con la cirugía reductora de riesgo cuando se trata de mujeres a las que se ha detectado mutaciones genéticas (BRCA 1 y 2) debiendo asociar ovariectomía (extirpación de los ovarios) para reducir también además el riesgo de cáncer de ovario muy asociado a las mutaciones genéticas BRCA, y a las mujeres a las que por enfermedades, como el linfoma de Hodgkin, recibieron radioterapia en el tórax.
Con menor presión se recomendará mastectomía reductora de riesgo si se ha diagnosticado en biopsias de mama un CLIS (carcinoma lobulillar in situ) o hay hallazgos de enfermedad proliferativa, tal que una hiperplasia atípica.
En conclusión se puede afirmar que no hay un consenso respecto al coste riesgo-beneficio en estos procedimientos y que es indispensable conocer el auténtico riesgo oncológico de la mujer y una vez cuantificado aplicar lo que más pueda beneficiarle.
El control de la ansiedad es difícil de cuantificar, pero debe ser tenido en consideración cuando surgen dificultades a la hora de cuantificar numéricamente el riesgo.
Dr. Luis B. GUERRERO CABRERA
Febrero 2015
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