En las técnicas de reconstrucción mamaria, tanto si la
reconstrucción es inmediata como si es diferida, se utilizan dispositivos
protésicos o no.
El empleo de dispositivos protésicos tiene una gran cantidad
de ventajas de entre las que sobretodo destacaría la sencillez de su manejo,
pero a nadie se le escapa que también tiene mas de un inconveniente.
La alternativa al empleo de prótesis, es el empleo de
tejidos propios de la paciente, es decir reconstrucción mamaria con tejidos autólogos.
El uso de tejidos propios, también puede acompañarse, o no,
del empleo de prótesis como suplemento del volumen necesario para la simetría.
Los dispositivos protésicos, tienen como función aportar un
volumen necesario para la reconstrucción mamaria, cuyo principal objetivo es
precisamente aportar un determinado volumen, pero con una morfología específica
y con la mejor simetría posible respecto a la mama contralateral.
Sin entrar a analizar las distintas técnicas que emplean
tejidos autólogos, ni sus ventajas ni sus inconvenientes, el motivo de este
análisis es estudiar los diferentes tipos de dispositivos protésicos así como los
mecanismos fisiológicos de su funcionamiento y su manejo en cada fase de la
reconstrucción.
Tampoco se trata en este estudio de establecer las
indicaciones o las técnicas quirúrgicas específicas de cada situación, sino exclusivamente
una relación de los diferentes tipos de dispositivos con sus características específicas
y con sus utilidades específicas en multitud de circunstancias u ocasiones.
Hay que recordar también la utilidad de los dispositivos
protésicos para aumentar el volumen de la mama contralateral poco desarrollada o hipoplásica
y conseguir así la simetría de ambas mamas.
EXPANSOR TISULAR
Es un dispositivo confeccionado con material plástico, con forma de
bolsa o de mama, relativamente inelástico, resistente a las fuerzas de
distensión. Se colocará “vacío” en la teórica región mamaria a reconstruir.
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LLENADO DE EXPANSOR
VÁLVULA INTEGRADA |
Una vez implantado, estará recubierto por piel, por tejido celular subcutáneo
y preferiblemente, también revestido, por el plano muscular subyacente.
Los expansores se colocan vacíos, o con un mínimo llenado de líquido
expansor, y se van llenando progresivamente, aproximadamente a los 15 días de
su implantación, mediante inyección percutánea (a través de la piel) en la
válvula que tienen a tal efecto.
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LIQUIDO EXPANSOR
PUEDE TEÑIRSE CON AZUL DE METILENO
FÁCIL ASEGURAR ACCESO A DOMO |
Se creará así un “bolsillo” donde se alojará, en un segundo tiempo, la
prótesis definitiva.
Líquido expansor
El dispositivo expansor , expande porque aumenta su volumen progresivamente,
gracias a que se introduce en su interior un líquido expansor, concretamente
este líquido es suero salino fisiológico isotónico, ClNa al 9 por 1000 (9 g de ClNa por 1000 cc de
agua).
Pueden añadirse al líquido expansor unos cc. de azul de Metileno para teñirlo de azul y facilitar identificación de luz del domo de llenado
VOLUMEN y FRECUENCIA DE EXPANSIÓN
Una vez cicatrizada la herida quirúrgica, se suele, en cada ocasión, inyectar
a razón de 50 cc de suero salino aproximadamente, repitiendo cada 7-10 días,
hasta completar la capacidad nominal total del expansor.
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| EXPANSOR CON VÁLVULA REMOTA |
SISTEMA VALVULAR DE LOS
EXPANSORES:
Los expansores se
llenan mediante punción directa en una
válvula con función anti-retorno, es decir que permite la entrada del líquido
expansor pero no su salida.
En relación con el cuerpo del expansor, las válvulas de
llenado de los expansores pueden ser:
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| EXPANSORES CON VÁLVULA INTEGRADA |
1)
“remotas”,
es decir alejadas del cuerpo del expansor y unidas a este mediante un delgado
tubo, para transportar el liquido desde la válvula al cuerpo expansor, o bien
2) “integradas”,
en los que la válvula está integrada en el propio cuerpo del expansor.
Tanto las válvulas integradas como las válvulas remotas
tienen una membrana plástica elástica autosellable, donde se efectúa la punción.
El líquido expansor entra en una cámara o “domo” donde se deposita
el suero salino y en su parte mas profunda, una placa rígida, que sirve de
tope, para evitar que la aguja de punción atraviese la válvula.
Sin esta placa rígida (metálica) la aguja de punción
atravesaría el domo de llenado y el suero se dispersaría por los tejidos
circundantes. Sin este sistema, la aguja de punción podría penetrar mucho, incluso dentro de la cavidad torácica,
dañando el expansor, el pulmón o
llenando el espacio pleural con el líquido
expansor.
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EXPANSOR ANATÓMICO
VÁLVULA INTEGRADA
PUNCIÓN DIRECTA |
El suero salino, es el elemento líquido expansor que, al
llenar progresivamente el expansor lo va distendiendo, y esta distensión se transmitirá
a los tejidos que lo rodean distendiéndolos a su vez y/o expandiéndolos.
Esta distensión o expansión, va creando espacio, es decir
haciendo “hueco”, en el área mamaria para poder posteriormente alojar allí, en
este espacio, al retirar el expansor, una prótesis definitiva.
Por tanto el expansor es un dispositivo que se usa con
carácter temporal o transitorio, pues debe cambiarse “necesariamente”, una vez
llenado completamente para sustituirlo por una prótesis definitiva.
Estaremos hablando por tanto de “reconstrucción en dos
tiempos”, independientemente de que la reconstrucción sea inmediata o diferida.
Localización de la válvula de
llenado
La localización de la válvula de llenado de los expansores se realiza o
bien por palpación de la válvula situada en un espacio subcutáneo, cuando es
remota o bien usando un “buscador magnético” cuando la válvula está integrada
en el expansor.
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LLENADO DE EXPANSOR CON SUERO SALINO
EX VIVO |
La válvula remota suele colocarse adosada a la pared torácica sobre el
7º - 8º arco costal, línea axilar anterior o línea axilar media.
La válvula remota, debe ser fácilmente palpable pero a veces hay que
recolocarla bajo anestesia local por haberse rotado o por existir dificultad
para su localización.
El buscador magnético
(Magna Finder) es un artilugio empleado para localizar la válvula de llenado
integrada.
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BUSCADOR MAGNÉTICO
Expansores con Doble Cámara de Expansión |
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BUSCADOR MAGNÉTICO
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Dispone de una pieza imantada basculante. Este imán oscila y
se alinea orientándose y coincidiendo
con el metal de la válvula.
Ya se ha indicado que la pared posterior de la válvula es una
placa metálica que será la que atrae hacia ella al imán indicando la
localización valvular exacta.
EXPANSOR-PROTESIS
El expansor-prótesis es un dispositivo que como su propio
nombre indica tiene una doble función:
1) función expansor, pues a medida que va entrando el
líquido expansor en su cuerpo principal, que al igual que sucede con el
expansor simple es suero salino, va progresivamente distendiendo o expandiendo
los tejidos y
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EXPANSOR PRÓTESIS ANATÓMICO
Válvula Remota |
2) una vez finalizada la expansión, el expansor prótesis se
comportará como una prótesis definitiva, pero en este caso con dos componentes,
uno interno de suero salino y otro externo de silicona.
Además, una vez completada la expansión, su estructura y
características morfo-funcionales permiten que quede con carácter definitivo,
pues su comportamiento es exactamente igual que si de una prótesis se tratara.
Este dispositivo tiene por tanto vocación de ser definitivo
y no precisará ser sustituido por una prótesis, pues funcionalmente ya es una
prótesis.
El expansor-prótesis consta de dos cámaras: la cámara
externa que aloja una cantidad variable de gel de silicona, aunque es una
cantidad fija para cada talla, mientras que la segunda cámara, la mas interna,
se encuentra inicialmente vacía y va a ser la auténtica cámara expansora, pues se
irá llenando con el líquido de expansión, a través de un tubo que la interconecta
con la válvula de llenado.
Válvula de llenado del expansor-prótesis:
La válvula de llenado del expansor-prótesis “siempre es
remota” y por tanto siempre estará alejada del cuerpo expansor.
Válvula de llenado o
domo de llenado: La válvula de llenado también recibe el nombre de domo
pues un domo es una cámara, cavidad, hoquedad, cúpula o caverna y por similitud
con estas estructuras recibe esa denominación.
La válvula de llenado puede ser 1) removible o 2) no
removible, según la estructura específica de fabricación del dispositivo.
1) Válvula no removible:
El tubo, la válvula y el cuerpo del expansor prótesis forman
una unidad inseparable que imposibilita, como norma general, poder retirar el
domo de llenado.
Cuando la válvula produce molestias existe la posibilidad de
cambiarla de sitio o bien de retirarla.
En ambos casos, y bajo anestesia local, se libera la válvula
de su alojamiento y con mucha precaución y cautela se cambia de posición o bien
se secciona en su proximidad el tubo de llenado.
Con un artilugio impactador, se incrusta un pequeño cilindro
de silicona rígida dentro de la luz del tubo, a modo de embolo o tapón, impidiendo
la salida del líquido expansor.
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EXPANSOR-PRÓTESIS
FASES |
2) Válvula removible:
La válvula de llenado puede ser retirada una vez que se ha
alcanzado el máximo volumen de expansión, y así lo suelen recomendar los
fabricantes.
Este tipo de expansor-prótesis, permite retirar la válvula
de llenado conjuntamente con el tubo de comunicación con el domo. Esta maniobra, se puede hacer
bajo anestesia local y se debe ser muy cuidadoso para evitar romper o
desconectar el tubo, lo que implicaría que se produjera fuga de suero.
Una vez movilizado el
tubo de llenado, con una maniobra certera de tracción se retira. Con esta
maniobra de retirada se arrastra un tapón que sella interiormente la cama de
alojamiento del líquido expansor.
PRÓTESIS
Se trata de
un dispositivo, que se utiliza como relleno, inicial o final, para colocarlo
debajo de la piel y tejido celular subcutáneo o debajo del plano muscular
subyacente original (pectoral mayor) o neo-constituido (dorsal ancho) y
permitir así aportar el volumen necesario para alcanzar la simetría con la mama
contralateral.
COMPONENTES DE LAS PRÓTESIS
Las prótesis tienen una capa externa denominada concha o continente y
un contenido interior.
A: El contenido
El contenido de las prótesis de mama puede ser: Silicona, Suero Salino
o Aceites Vegetales.
El contenido de las prótesis mamarias suele ser silicona (polidimetilsiloxano),
y prácticamente este es el relleno común de casi todas las prótesis.
La silicona es un polímero derivado del sílice, y que se obtiene, ante
carbón que actúa como catalizador, por calentamiento del silicio, que es un
constituyente de la roca de cuarzo.
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| SILICONA MUY COHESIVA |
Cohesividad: La silicona es
un polímero formado por millones de moléculas unidas entre si por puentes
disulfuro que le dan estructura y unión entre las moléculas. Esta fuerza de unión
o de cohesión entre las moléculas de silicona se denomina cohesividad.
El grado de cohesividad del gel de silicona, es decir la fuerza con la
que las moléculas de silicona se mantienen unidas o cohesionadas entre sí, es
actualmente un caballo de batalla comercial pues implica el mayor o menor
riesgo de emigración de las moléculas de silicona a través del continente de
las prótesis o concha.
Pero a mayor cohesividad mayor consistencia de la silicona y la dureza y
la poca elasticidad son un efecto indeseable en las prótesis de silicona.
La mayor cohesividad reduce significativamente un efecto poco deseable
de las prótesis menos cohesivas que es el rippling o replegado o formación de
pliegues de las prótesis.
Otro posible contenido de la prótesis de mama es el suero salino, muy
utilizado por otro lado en Estados Unidos, sobretodo en Cirugía Estética, pues
el uso de prótesis de silicona está limitado a reconstrucción.
La gran ventaja de este componente es que en caso de rotura del
continente, el suero salino liberado y en contacto con el cuerpo es
completamente inocuo y además se absorbe sin problemas en su totalidad.
Se han empleado, sin éxito o con problemas de diversa gravedad,
contenidos de aceite vegetal como aceite de semilla de soja o de girasol no habiéndose
conseguido resultados satisfactorios.
B: El continente
El continente de las prótesis es un elastómero de silicona, semi-rígido,
semi-flexible, formado por varias películas o capas formadas por diferentes
componentes o grupos (metilos, fenilos…)
Estas capas tienen unas características químicas que impiden la
filtración de la silicona a su través y alcancen los tejidos pudiendo
inflamarlos.
Esta concha está en su capa mas externa revestida por micropartículas
de silicona pulverizada o inyectada a presión por distintos materiales formando
micro o macro porosidades.
SUPERFICIE EXTERNA
SUPERFICIE LISA: La superficie externa de la prótesis puede ser
completamente lisa, acharolada. Hay una tendencia a responsabilizar a esta
característica de la mayor incidencia de desarrollo de retracción o contractura
capsular.
SUPERFICIE RUGOSA, TEXTURIZADAS O POROSAS: La profundidad de los micro-poros
de la capa más externa de la prótesis, capa de revestimiento, será la que le otorgue
ciertas características a la cápsula peri-protésica que se produce sistemáticamente
y que puede presentar alguna problemática específica.
REVESTIMIENTO DE POLIURETANO
Hay información relativa a otros materiales de revestimiento protésico,
como por ejemplo
Poliuretano induciendo
a pensar que el contenido de estas prótesis es este material, pero realmente no
es así sino que este material es el componente de una película de revestimiento
exterior de la concha que se adhiere a esta por inyección a presión de
microesferas de este material.
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PRÓTESIS REVESTIDA DE
POLIURETANO |
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Supertextura de Silicona
Revestimiento de Poliuretano |
Los implantes cubiertos de
poliuretano son
implantes ultratexturizados de silicona sobre los que se aplica una capa
exterior de espuma de poliuretano, que a su vez añade una texturización
extraordinaria, sería la cubierta supertexturizada.
Esta espuma de poliuretano crea una malla
microscópica tridimensional mucho más gruesa, compleja y laberíntica que la de
los texturizados tradicionales y los ultratexturizados, una auténtica red que
permite la entrada del tejido vivo de la cápsula periprotésica, literalmente
dentro de las profundidades del implante.
Los efectos de los Implantes revestidos de
Poliuretano, en el plano "natural" subglandular/supramuscular fueron
evidentes desde el principio, la contractura capsular quedó reducida a cifras
estadísticamente insignificantes sin necesidad de colocar los implantes en el
plano submuscular, añadiendo y además mejorando sensiblemente todos los
beneficios de los implantes texturizados en cuanto a adherencia con los
tejidos, seromas, dislocaciones, infecciones secundarias, eliminación del
"rippling", etc.
FORMA
DE LAS PRÓTESIS
Las prótesis pueden ser de varias formas y
cada fabricante decide las proporciones de sus prótesis, pero en general se
resume en dos formas: redondas y anatómicas o en gota de agua.
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PRÓTESIS TEXTURADA
Redonda y Anatómica con
diferente proyección |
REDONDAS: Las redondas en forma de casquete de esfera han sido
utilizadas durante muchos años con muy buenos resultados. Su cara posterior es
bastante plana mientras que la anterior es redondeada.
ANATÓMICAS: En forma de gota de agua en su sección sagital por lo que
confieren a la mama reconstruida una forma mas natural, por la mayor proyección
del polo inferior respecto al polo superior.
La ventaja de las redondas es que si se rotan
sobre su eje antero-posterior, en ningún momento cambian o deforman la mama
reconstruida, a diferencia de las anatómicas que si lo hacen.
OTRAS
CARACTERÍSTICAS
En el mercado de las prótesis de mama, la
industria farmacéutica oferta diferentes volúmenes. Dentro de cada volumen
puede haber prótesis de diferente altura, anchura y proyección que se adaptan a
la morfología y el volumen de la mama opuesta para alcanzar, en lo posible, la
simetría deseada.
Estas características morfológicas y
volumétricas de las prótesis también se encuentran, aunque con menor variedad
en los expansores y en los expansor-prótesis.
PRÓTESIS PIP
No se puede olvidar en este repaso a los dispositivos protésicos un caso lamentable protagonizado por las desgraciadamente famosas y conocidas como prótesis PIP.
PIP es el acrónimo de
Poly Implant Prothèse
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| PRÓTESIS PIP LISA REDONDA |
En España, según los datos del Ministerio de Sanidad, unas 18.000 mujeres llevaban prótesis mamarias de esta marca francesa.
Estas prótesis fueron elaboradas con una silicona industrial mucho más barata y de peor calidad que la de uso médico.
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| PRÓTESIS PIP ROTA |
Sin embargo, la empresa
Poly Implant Prothèse consiguió sortear los controles sanitarios, que tampoco eran muy agudos, y comercializar las prótesis no solo en toda Europa y con el sello de calidad comunitario, sino en medio mundo.
El fundador de la empresa, el francés
Jean Claude Mas, fue condenado a cuatro años de cárcel por engaño agravado y estafa a más de 5.000 mujeres. También en España, hay un proceso judicial abierto de una de las asociaciones de afectadas contra todos los eslabones de la cadena que permitieron que los implantes fraudulentos llegaran a implantarse.
Recientemente en un nuevo informe emitido por el comité europeo SCENIHR, tras una consulta pública, emitida entre octubre de 2013 y enero de 2014, afirma que estos implantes mamarios no se pueden asociar con una toxicidad “particular”.
Los expertos dicen que “Las prótesis PIP tienen una tasa de rotura mucho más elevada que la de otros fabricantes, pero en este momento no se ha apreciado que haya riesgo asociado a la exposición al gel de silicona que saldría del implante, en comparación con los otros implantes”. Este grupo de 14 especialistas tampoco ha encontrado relación entre las PIP y el cáncer de mama o los linfomas anaplásicos de células grandes.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), a pesar de este nuevo informe, no ha disminuido el nivel de alarma sanitaria y mantiene la recomendación de retirar paulatinamente todas las prótesis PIP en los casos detectados.
COMPLICACIONES. ROTURA. INTERRELACIÓN CON EL HUÉSPED
En otro trabajo se recapitulará sobre las complicaciones de las prótesis incluyendo su rotura, la patología de la capsula peri-protésica, que es una interfase entre el huésped y la prótesis.
En el presente trabajo solo he pretendido ser descriptivo de los dispositivos protésicos empleados en reconstrucción mamaria.
Dr. Luis B. GUERRERO CABRERA
JUNIO 2015
