TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SIMETRIZADORAS empleadas en RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

DESPUES DE MASTECTOMIA SUBTOTAL CONSERVADORA

Una vez aplicadas correctamente las técnicas de CIRUGÍA ONCOPLASTICA indicadas para tratar conservadoramente el cáncer de mama, se producirán casi inexorablemente, y aun conservando una correcta morfología y armonía mamaria, una reducción, significativa o no, del volumen de la mama tratada con esta metodología.

Pero si además se añadió radioterapia adyuvante sobre esa mama, como protocolariamente está previsto, la elasticidad y ptosis mamaria habrá perdido a la mama contraria como referente de simetría. En estas circunstancias, cuando la magnitud de la anisomastia así lo requiera, se deben utilizar las técnicas quirúrgicas que referiremos en este apunte y que el Cirujano tiene que conocer y utilizar, para procurar la simetría especular, necesaria y deseable.

DESPUES DE MASTECTOMÍA TOTAL

Cuando se ha procedido a realizar una mastectomía total, por indicación terapéutica o en plan profiláctico, con finalidad reductora de riesgo oncológico, se debe proceder, si así lo desea y consiente la paciente, la reconstrucción mamaria con carácter inmediato o con carácter diferido.

La reconstrucción mamaria realizada por el Cirujano General, empleará un armamentario terapéutico muy extenso para conseguir uno de sus objetivos, que es la simetría, pero precisa dominar otras técnicas quirúrgicas para alcanzarla.

Los objetivos de la reconstrucción mamaria consisten en: 1º) lograr un volumen de la neomama contruida, lo más parecido cuantitativamente a la mama contralateral y 2º) que exista una simetría especular entre las dos mamas, lo mas exacta posible.

Entre las técnicas quirúrgicas que precisan ser conocidas y que se comentan a continuación, se incluyen las distintas actuaciones de simetrización para implementarlas sobre la mama opuesta. Entre ellas están el aumento mamario, la pexia mamaria con o sin reducción de tejido y el empleo de colgajos dermo-mio-grasos para ampliar la capacidad del bolsillo de alojamiento protésico y potenciar su protección, especialmente el colgajo de dorsal ancho. La reconstrucción del complejo areola-pezón concede una imagen visual global muy importante.

AUMENTO MAMARIO

El aumento de la mama contralateral, se realiza generalmente mediante dispositivos protésicos. Se utiliza el aumento mamario en circunstancias en las que la mama opuesta a la reconstruida es sensiblemente más pequeña y precisa ese crecimiento para alcanzar la simetría especular deseada.

PEXIA y/o REDUCCIÓN MAMARIA

La elevación o pexia de la mama opuesta, con o sin reducción mamaria, según los casos, es uno de los procedimientos simetrizadores más frecuentes. La ptosis (caída) mamaria es una de las causas mas frecuentes de anisomastia (mamas desiguales) postquirúrgica, por no decir la mas frecuente, pues, dado que la edad de mayor incidencia del cáncer de mama suele coincidir con una edad en la que por involución natural de la mujer y de sus mamas, hace que la mama reconstruida, sobre todo cuando se utilizan para ello prótesis o expansor-prótesis, se mantenga mas proyectada hacia delante y mas firme que la mama no afectada. Los dispositivos protésicos, por sus características fisicoquímicas y organolépticas habituales, tienen una consistencia y elasticidad determinada, que no es la misma que la de la mama natural. Esta diferente consistencia hace que la proyección y caída de la mama reconstruida tenga una morfología más parecida a la mama puberal o juvenil. Sin embargo la mama no reconstruida tiende, por causas naturales, a una proyección hacia abajo, como sucede en la mama de la mujer más adulta. Además, existen unos límites y rangos de volumen de los dispositivos protésicos empleados en reconstrucción, marcados por la industria fabricante, por lo que es frecuente tener que reducir en mayor o menor medida el volumen de la mama contralateral para conseguir la simetría.

COLGAJOS DORSAL ANCHO y TRAM

En ocasiones, la morfología de la pared costal, y sobre todo la pérdida de la elasticidad de las cubiertas cutáneas que se presentan especialmente en la reconstrucción diferida, obligan a ampliar la superficie y mejorar la calidad de la cobertura que necesitan los dispositivos protésicos. Esta circunstancia desfavorable, es muy frecuente cuando se ha aplicado radioterapia coadyuvante sobre el lecho quirúrgico. Los tejidos radiados, y muy especialmente la piel, con sus cicatrices correspondientes, así como el exiguo tejido celular subcutáneo residual después de radioterapia, sobre todo en mastectomía total, dificultan la implantación directa de dispositivos protésicos tanto prótesis como expansores. La colocación de una prótesis directamente, suele resultar una empresa casi siempre imposible y los expansores o los expansores-prótesis tienen que vencer unas resistencias para expandir los tejidos radiados, muy superiores a las admisibles o deseables.

Además, sobre todo las cicatrices y las áreas pericicatriciales radiadas, incluso mucho tiempo después de haberse completado la reconstrucción, son fácil presa de la infección y sobreviene secundariamente, necrosis séptica cutánea, de muy difícil control y solución, pues abocan con frecuencia a la producción de defectos cutáneos de crecimiento rápido, progresivo e imparable, a partir de los cuales se pueden extruir, y lo hacen, los dispositivos implantados. La piel radiada y sobre todo la cicatricial, pierden muchos de sus mecanismos naturales de defensa, de lucha contra la infección y su capacidad de reparación.

COLGAJO de DORSAL ANCHO

Este colgajo dermo-mio-graso (piel, músculo y grasa) es de gran utilidad, no solo en reconstrucción mamaria sino también para cubrir defectos cutáneos en la pared del tórax producidos por noxas de diferente etiología tales como infecciones, tumores, traumatismos, etc... En reconstrucción diferida y después de radioterapia, el empleo del colgajo de dorsal ancho, se ha considerado por muchos autores como de uso inexcusable y obligatorio de principio. Para aquellos otros cirujanos, que han preferido utilizar la expansión de piel radiada directamente, y se ha complicado posteriormente, extruyéndose la prótesis, han lamentado no haberlo hecho “ab initio” y agradecen poder usarlo “ex novo”, aunque sea “a posteriori”, como recurso, pues se trata de una excelente herramienta salvadora de situaciones complejas que comprometen el objetivo de la reconstrucción.

COLGAJO TRAM

Es un procedimiento algo en desuso en favor de técnicas mas superespecializadas que emplean procedimientos de microcirugía. Consiste en confeccionar el promontorio mamario con piel y grasa procedente del piso abdominal inferior, sin precisar, para conseguir volumen, el empleo de prótesis. El colgajo recibe su nutrición a través de una arteria epigástrica inferior, que viaja apoyada en uno de los músculos rectos anteriores del abdomen. Para reforzar la pared abdominal, a veces se emplean mallas que previenen el desarrollo de hernias (eventraciones).

Son dos las ventajas que presenta este colgajo. La primera es que aporta suficiente volumen y por ello no precisa usar prótesis de relleno. La segunda ventaja es que los cambios de peso de la paciente se acompañan de cambios de peso y volumen de la mama reconstruida, pues se trata de tejido autólogo sometido a las mismas modificaciones ponderales y de volumen que el resto del organismo.

COMPLEJO AREOLA-PEZÓN

Del complejo areola pezón hablaremos en otro apunte.

INFORMAR DE LAS EXPECTATIVAS

Por último, aunque merecerá un apunte independiente, es importante subrayar que antes de la reconstrucción de la mama afecta por tumor e independientemente de la técnica que se utilice para tratarla o para reconstruirla, se debe conversar amplia y relajadamente, con la mujer y algún otro familiar de su confianza, para evitar frustraciones y desencantos y confirmar que ha quedado comprendida toda nuestra información. Es necesario informarla de que la asimetría mamaria se puede producir, casi con seguridad, pero que se trataría de una primera fase de la reconstrucción o fase de inicio y que será controlada una vez superados el resto de los pasos terapéuticos que aun quedan por agotarse (quimioterapia, radioterapia, etc...). Hay que decirle que a partir de finalizados aquellos tratamientos, si ella lo desea y sobre todo si lo necesita, se procederá a realizar los procedimientos quirúrgicos necesarios para alcanzar la mejor simetría posible. Debe conocer también, y desde el primer momento, que probablemente tendrá que pasar por quirófano alguna vez más, aunque se procurará que solo será lo indispensable. De cualquier forma, para evitar falsas expectativas que igualmente conduzcan a frustraciones y desánimos, o lo que es peor a abandonos por miedos probablemente infundados, es preciso explicar exhaustivamente en que consisten todos y cada uno de los procedimientos, como se realizan y cuales son los resultados esperables o previsibles.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Como es preceptivo y legalmente de cumplimiento obligatorio, deben constar tanto las potenciales complicaciones mas frecuentes, como los resultados esperables, en el oportuno documento de consentimiento informado.

Dr. Luis B. GUERRERO CABRERA

Febrero 2015