BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA en el CÁNCER DE MAMA. Conceptos y técnicas

INTRODUCCION AL GANGLIO CENTINELA

En primer lugar me gustaría aclarar una serie de conceptos básicos acerca del ya bastante conocido estudio histológico selectivo del ganglio centinela, especialmente cuando nos referimos al cáncer de mama. Las siglas BSGC se refieren a Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela y en ingles se utilizan las siglas SLNB, Sentinel Lymph Node Biopsy.

Muchas, aunque no todas, de las afirmaciones que se vierten aquí pueden ser extrapoladas al estudio del melanoma y para la evaluación del ganglio centinela en esa grave enfermedad tumoral de la piel.

LA LINFA

Por las arterias circula más volumen sanguíneo que el que vuelve por las venas hacia el corazón, y ese excedente, que generalmente es acelular, prácticamente solo contiene líquido, plasma, proteínas, glucosa y oxígeno en disolución.

Este líquido extracelular y extravascular, conocido como líquido intersticial, se acumula en un espacio denominado espacio intersticial desde donde es recogido por los vasos linfáticos. Este líquido intersticial, cuando ocupa los vasos linfáticos se denomina linfa.

CENTINELA

En primer lugar explicar porqué se llama a este ganglio, ganglio centinela. El centinela se define como el vigilante que está pendiente, o al acecho, de lo que sucede de puertas afuera del recinto que está vigilando, y es el que da la voz de alarma cuando un intruso se aproxima o cuando algo anormal está sucediendo.

VASOS LINFÁTICOS

Los vasos linfáticos, son estructuras tubulares de pared muy delgada (capa monocelular) que recogen el exceso de líquido que se produce en el organismo, a modo residual, después de que la sangre arterial haya irrigado los tejidos y la sangre venosa haya sido recogida por las venas, para ser canalizada y retornar de vuelta al corazón.

El líquido intersticial entra y sale en los vasos linfaticos por los espacios intercelulares. Cuando está dentro del vaso linfático hablamos de linfa.

GRANDES TRONCOS LINFÁTICOS

Una vez canalizada la linfa por los vasos linfáticos del organismo,

es conducida de nuevo a la circulación sanguínea por conductos, cada vez de mayor calibre, para reunirse finalmente en dos grandes colectores, que vierten la linfa a las venas subclavias.

Estos colectores principales son el gran conducto torácico, que va desde la cisterna de Pecquet, en el abdomen, hasta a la vena subclavia izquierda y la gran vena linfática que drena la linfa, procedente del hemitórax derecho, en la vena subclavia derecha.

La linfa procedente del intestino, con alta concentración en grasa, lo que le confiere un aspoeto blanquecino, se llama quilo y los vasos linfáticos que la transportan son los vasos quilíferos. Toda esta linfa se origina en el intestino y se reúne en la cisterna de Pecket, que es el origen del conducto torácico. La lesión de la cisterna de Pecquet en el abdomen, produce el vertido del quilo a la cavidad peritoneal generando ascitis quilosa, de aspecto lechoso.

LINFEDEMA

Dada la estructura anatómica de los vasos linfáticos, una única capa de células muy tenue, su función se deteriora con relativa facilidad, basta con una pequeña hiperpresión o un cambio de la concentración de proteínas del plasma, para que la linfa salga de su alojamiento linfático para volver a acumularse en el espacio intersticial. La linfa, lo mismo que entra por los espacios intercelulares de la pared de los vasos linfáticos, puede salir a través de los mismos y acumularse en el espacio intersticial, produciéndose una retención del líquido intersticial, lo que se conoce como linfedema.

GANGLIOS LINFÁTICOS

Los ganglios linfáticos, y el ganglio centinela es uno de ellos, son estructuras anatómicas, de forma ovoidea o arriñonada, intercalados cada cierta distancia entre los vasos linfáticos. Están situados en determinadas áreas anatómicas del organismo, a modo de estaciones intermedias entre los vasos linfáticos y que tienen varias funciones importantes y específicas. Entre otras funciones, aparte de las depurativas de la linfa, tiene también asignadas responsabilidades en los mecanismos inmunológicos defensivos del organismo.

La linfa entra y vuelve a salir una vez depurada, atravesando los ganglios linfáticos. Sale por el hilio ganglionar una vez que la linfa ha sido liberada de una serie de productos de desecho. Por esta misma zona hiliar del ganglio, entra y sale la arteria y la vena del ganglio para procurarle, entre otras cosas nutrición. La linfa entra allí, se filtra y depura. Esta función de filtrado es fundamental para detener, retener y eliminar las impurezas transportadas y vehiculadas por la linfa.

FILTRO CELULAR

Pero además de las impurezas recogidas por los vasos linfáticos, procedentes de los tejidos después del metabolismo celular, bacterias, etc... también pueden circular células de muchos tipos, que por uno u otro motivo, por ejemplo por invasión tumoral, han penetrado en estos conductos.

Las células tumorales, circulan vehiculadas por la linfa desde el tumor hasta los ganglios linfáticos, y cuando llegan al ganglio pueden ser destruidas por el sistema inmunitario o pueden crecer con carácter tumoral invasor dentro del ganglio linfático y desestructurar su anatomía normal.

VIAS DE EXTENSIÓN TUMORAL

Muchos tumores malignos, sobre todo los de estirpe epitelial, tienen la característica de extenderse y diseminarse invadiendo los vasos linfáticos, y siguiendo estas canalizaciones se pueden diseminar por el organismo. La diseminación tumoral, también puede hacerse por vía sanguínea, introduciéndose las células tumorales en los vasos sanguíneos (generalmente en las venas) pero esta vía hematógena, es otra vía de diseminación más frecuente en los tumores de estirpe conectiva. Ahora nos estamos refiriendo a la vía linfática de diseminación de los tumores y específicamente a la diseminación del cáncer de mama. Cada órgano tiene unos referentes ganglionares linfáticos que van a ser las regiones hacia donde se va a dirigir la linfa generada en dicho órgano, y como norma general casi siempre la linfa drenará hacia un área linfática definida.

VIAS DE DRENAJE LINFATICO DE LA MAMA

En la mama hay principalmente dos vías de escape de la linfa hacia el torrente linfático y de allí al torrente sanguíneo. La linfa busca las estaciones ganglionares de la axila y también drena a través de la vía de la mamaria interna. Esta última vía, la de la mamaria interna, se considera indebidamente como vía de drenaje linfático secundaria y no se le concede mucho protagonismo en el estudio del ganglio centinela tal y como está concebido.

DRENAJE ORDENADO DE LA LINFA A SUS LINFÁTICOS

Halsted estableció a principios del siglo XX que los tumores de mama se diseminan desde el tumor primario, donde permanecen localizados durante cierto tiempo, primero a los ganglios regionales a lo largo de los linfáticos,

de una manera ordenada y luego de manera aleatoria a órganos a distancia. En 1938 Gray demostró que el modo de diseminación a los ganglios linfáticos era por émbolos linfáticos y no por extensión directa a través del linfátic. La afirmación de Halsted era casi correcta, pues las metástasis ganglionares ocurren por vía de eventos embólicos y estos no se distribuyen de manera aleatoria sino ordenada. Según esta circunstancia, "casi" cierta, pues los ganglios también pueden afectarse aleatoriamente, es decir sin orden aunque en general se acepta esta afectación ordenada paso a paso. Se ha descrito unas clasificación topográfica de los ganglios linfáticos axilares tomando como referencia el músculo pectoral menor.

Esta clasificación de Berg agrupa los ganglios en tres Niveles I, II y III, según estén por fuera del borde externo del pectoral menor (nivel I), por dentro del borde interno del pectoral menor (nivel III) o entre estos dos limites anatómicos del pectoral menor (nivel II). Es importante identificar el nivel de donde se extirpan los ganglios axilares para así conocer mejor la progresión anatómica de la enfermedad.

En determinadas circunstancias es necesario llegar a extirpar hasta el III Nivel de Berg. Hay quien opta para facilitar esta exéresis seccionar o incluso extirpar el musculo pectoral menor (Operación de Patey). Se puede obviar esta resección muscular colocando el codo flexionado y el antebrazo ante los ojos o la frente (posición de vergüenza). En esta posición se relaja el músculo pectoral menor y se puede acceder con relativa facilidad a la vena subclavia en su entrada al tórax y extirpar el III Nivel de Berg si se considera necesario, y no hay necesidad de seccionar el pectoral menor.

METASTASIS ORDENADA, PASO A PASO, FUNDAMENTA EL GANGLIO CENTINELA

Como ya se ha mencionado la metastatización ganglionar axilar en el cáncer de mama se realiza de una manera ordenada, es decir se van afectando secuencialmente los ganglios que por orden de llegada reciben la linfa procedente de la mama y en su caso las célular tumorales vehiculadas por ella.

Por tanto podemos afirmar, con un margen de error asumible, que si el primer ganglio que recibe la linfa de la mama, al que se ha denominado ganglio centinela, no está afectado por tumor, se puede considerar como buena la afirmación de que el resto de los ganglios de la axila tampoco lo estarán, lo que quiere decir que el tumor, al menos en teoría está todavía localizado en la mama y no ha abandonado sus límites anatómicos. Veremos despues que si el ganglio centinela estás libre de tumor no será necesario realizar la extirpación del resto de los ganglios axilares.

¿PORQUÉ NO QUITAR MAS GANGLIOS DE LOS NECESARIOS?

En Medicina y en Cirugía, la respuesta a esta cuestión, siempre es evidente pues sobretratar nunca es una practica clínica correcta, y extirpar mas tejidos de los necesarios supondría un sobretratamiento y por tanto no estaría justificado en ningún caso. La extirpación de las cadenas ganglionares axilares no es un acto quirúrgico gratuito, esté o no justificado, pues como se ha reseñado anteriormente los ganglios linfáticos son estaciones intercaladas a lo largo de los vasos linfáticos. La eliminación ganglionar ocasiona que la linfa tenga dificultades para proseguir su camino de vuelta al corazón. Esta dificultad se traduce en un acúmulo de líquido en el espacio intersticial que como hemos dicho constituye el denominado linfedema.

Las consecuencias del linfedema son múltiples, y no solo un problema estético por un brazo mucho mas grueso que el otro, sino que tiene consecuencias clínicas, alguna de ellas grave. El linfedema puede ser doloroso, pero además dadas sus características físico-químícas de la linfa, por su riqueza gluco-proteica, es un caldo de cultivo para el crecimiento bacteriano y para desarrollo de infecciones, muchas graves.

Cualquier herida en el miembro superior con linfedema, puede ser una puerta de entrada de gérmenes, por lo que la presencia de linfedema, sea del grado que sea, es limitativa para cualquier tipo de acceso venoso para extracción de sangre o para perfusión de líquidos o de medicamentos. Esta precaución se extiende también a toda paciente, con linfedema o no, que haya sido sometida a linfadenectomía axilar por cualquier motivo.

¿COMO SE SABE CUAL ES EL GANGLIO CENTINELA?

Para identificar cual es el ganglio centinela es preciso "marcarlo" y una vez marcado "extraerlo" y "analizarlo".

MARCAJE y EXTRACCIÓN del GANGLIO CENTINELA

El primer ganglio que recibe la linfa de la mama es el ganglio centinela. Es necesario identificarlo para poder extraerlo y analizarlo. Es por tanto indispensable señalar o marcar ese ganglio pues tenemos que distinguirlo de los demás ganglios "no centinelas".

La sustancia que va a "marcar" el ganglio centinela puede ser "radiactiva", (Isótopo de Tecnecio) o un "colorante" que pueda distinguirse del color del resto de los tejidosLos colorantes vitales utilizados son generalmente de color azul para distinguirlos del resto de las estructuras anatómicas colindantes. El azul de metileno puede provocar reacciones indeseables, el Azul de Isosulfan es excesivamente costoso.

El azul patente (patent blue), es un colorante vital que es capturado por los linfáticos tiñéndolos (linfografía que permite seguirlos visualmente) y se deposita en el ganglio o ganglios centinela. Es poco costoso y su uso es muy seguro. .

Anecdóticamente hay que recordar que su eliminación es por por orina y esta se tiñe de color azul o verdoso durante unas 24 horas siguientes al procedimiento. Tanto la sustancia radiactiva como el colorante se introducen en la mama mediante una inyección. Actualmente la punción e inyección se realiza en los cuatro cuadrantes de la areola o periareolar, pues es una zona con gran riqueza en conductos linfáticos.

Con anterioridad a esta metodología se intentaba introducir el isótopo radiactivo o el colorante en el tumor mamario pero en ocasiones dicho tumor había sido extirpado con anterioridad. Se comprobó que no era necesario hacerlo así y que con la introducción en la dermis el resultado era igualmente válido.

Desee allí canalizada por estos linfáticos llegará hasta el ganglio centinela, que emitirá radiactividad y/o se coloreará de azul permitiendo en ambos casos su identificación, extirpación y estudio histológico.

En quirófano, con la paciente bajo anestesia general, y a través de una incisión apropiada para acceder a los ganglios axilares, se detecta y mide, con una gammasonda apropiada, la radiactividad emitida. El ganglio que mas radiactividad emite es el ganglio centinela. Puede haber mas de un ganglio centinela y se habla de ganglios centinelas secundarios si emiten al menos el 10 por 100 de la radiación emitida por el gangio centinela primario.

Una vez conocido si está afectado por tumor se tomarán las decisiones correspondientes que pueden suponer o no la extirpación completa del tejido linfograso axilar o por el contrario abstenerse de esta actuación quirúrgica.

¿ES INDISPENSABLE UN SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR DONDE SE REALICE LA BSGC?

Como veremos a continuación, no es indispensable que haya un Servicio de Medicina Nuclear en el centro sanitario donde se efectúe la extracción quirúrgica y el estudio histológico del ganglio centinela. La inyección del radioisótopo y la gammagrafía posterior sí que tienen que hacerse en un Centro de Medicina Nuclear autorizado y dotado de los medios tecnológicos punteros necesarios. La paciente puede trasladarse a dichas instalaciones y una vez inyectado el isótopo radiactivo y realizado el estudio de localización del destino ganglionar axilar del radiocoloide, sin ningún tipo de precaución especial, la paciente puede acudir al centro donde se le extirpará el ganglio centinela al día siguiente, del modo ya preestablecido. Lo que si tiene que tener el centro donde se realizará la extracción del ganglio centinela es una sonda que detecta y mide la radiactividad emitida por el ganglio marcado. esta gammasonda debe poder manipularse en quirófano con todas las medidas de esterilidad propias de un instrumental quirúrgico.

PROTOCOLO DE MARCAJE EN UN HOSPITAL SIN SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR

METODO ISOTÓPICO

La paciente a quien se va a realizar la biopsia selectiva del ganglio centinela, habrá recibido información del porqué, el como y que es lo que queremos conseguir y lo que se pretende evitar.

Una vez valorada la indicación de BSGC es preciso conocer la fecha del marcaje y la fecha de la extraccion del ganglio centinela, que siempre será el día siguiente del marcaje.

La paciente acudirá al centro de Medicina Nuclear de referencia, con el que habremos concertado el día y la hora para la inyección del isótopo y la realización a continuación de la gammagrafia torácoaxilar. Esta coordinación es indispensable así como la programación en quirófano pues no debe asumirse ningún riesgo de suspensión quirúrgica, salvo razónes de fuerza "muy mayor", nunca por una prolongación inadecuada de otras intervenciones previas.

El tiempo transcurrido desde la inyección del radioisótopo y el rastreo axilar con la gammasonda, no debe superar las 24 horas. Mayor tiempo de demora supondrá mas riesgo de que el radioisótopo llegue a otros ganglios mas alejados y que no sean el verdadero ganglio centinela. En quirófano, con la gammasonda se rastrea la emisión de radiactividad de la axila y se detectará y extraerá el ganglio o los ganglios emisores. Se considerarán ganglio centinela primario el de mayor emisión de radiación gamma y secundarios si la emisión es al menos el 10 por ciento de las cuentas del primario. Todo aquello que emita menos del 10 por 100 del primario no debe considerarse como ganglio centinela.

METODO DEL COLORANTE VITAL:

Aunque el método con colorante es un procedimiento sencillo y seguro, pero sin embargo tiene una fiabilidad menor que el isotópico y por eso este ha desbancado a aquel. El colorante vital de color azul utilizado por nosotros es el azul patente pues reúne ciertas ventajas frente al azul de metileno o el azul de isosulfan. Inyectamos 2 cc en total, entre dermis y subcutaneo, a razón de 0,5 cc en cada uno de los cuatro cuadrantes.

METODO MIXTO. ISOTOPICO + COLORANTE

Este método es el que yo practico siempre y es una fusión del isotópico y el método del colorante.

El método isotópico no difiere en nada de lo expuesto anteriormente para él y el método del colorante tampoco.

VENTAJAS DE USAR EL MÉTODO MIXTO

La primera no es una ventaja sino una reflexión y es que no hay ninguna razón para no usar también el método del colorante, pues con él se ayuda complementariamente al procedimiento isotópico, además es inocuo y barato. Tampoco supone una mayor duración de la realización del procedimiento, incluso podría afirmarse que con el método mixto, la biopsia se realiza con mayor rapidez y seguridad. El marcaje con colorante complementa al método isotópico y este también complementa al del colorante, es decir se complementan mutuamente.

En el estado actual de las cuestión, si yo tuviera que elegir entre uno y otro, elegiría sin duda el método isotópico, pero si dispongo de los dos, los usaré conjuntamente, sin discusión.

OTRAS VENTAJAS

La identificación del ganglio centinela, que es nuestro objetivo final, se realiza buscando, delicadamente, primero el vaso linfático azul que nos conducirá al ganglio azul. Además esta busqueda, se facilita, rastreando acusticamente con la gammasonda las zonas emisoras de radiactividad. La emisión de radiactividad de un ganglio azul nos ofrece una seguridad próxima al 100 por 100 de que ese es el ganglio centinela que buscamos.

Cuando extraemos el ganglio, mediremos "ex vivo" su emisión de radiación gamma, lo que nos permitirá confirmar el éxito de nuestro hallazgo. A veces, la emisión de radiactividad es escasa o lo escaso es la tinción azul pero la busqueda con uno u otro, se optimiza usando ambos métodos. Están tambien referidos en la literatura médica, en qué casos no se va a captar el isótopo radiactivo por el ganglio. En esos casos es probable que no se tiña tampoco de azul. Pero no debemos descartar nada a priori.

El Prof. Bruno Salvadori http://www.profbrunosalvadori.it/cv-it.html, del Instituto Nacional de Tumores de Milán, ya jubilado desde hace mucho tiempo, me aseguraba, también hace ya bastantes años, en un desayuno de trabajo privado en el Hospital Torrecardenas de Almeria, que él consideraba innecesario realizar el marcaje del ganglio centinela con el método isotópico, pues el colorante azul para él, y en sus manos, era absolutamente eficaz. Su "absoluta" convicción me convenció a mí, aunque no absolutamente, pero si lo suficiente, como para que yo poco tiempo después decidiera empezar mis rastreos con Azul de Metileno. Así empecé mis exploraciones del ganglio centinela, antes de disponer del método isotópico, obteniendo unos resultados que no han sido superados ni por mí mismo con el método combinado que utilizo actualmente y desde hace ya muchos años. Ahora uso azul patente que me da mas tranquilidad por tener menor riesgo de efectos adversos.

Dr. Luis B. GUERRERO CABRERA

Febrero 2015

TABACO Y RADIOTERAPIA ¿ALIADOS CONTRA LA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA?

TABACO. EFECTO SOBRE LA CICATRIZACIÓN

Es conocido el efecto adverso que tiene el tabaco, concretamente el alcaloide nicotina, (Jean Nicot introdujo el tabaco en Francia en 1560), por su acción vasoactiva sobre la microcirculación sanguínea, especialmente sobre los esfínteres precapilares, bloqueando la perfusión capilar terminal de los tejidos. Debido al hábito tabáquico, se establece una lucha sin cuartel con los mecanismos vasculares fisiológicos más elementales y necesarios en la cicatrización de las heridas.

Referente al grado de interferencia tabaco-irrigación, una serie de estudios termo-hemo-reológicos destinados a cuantificar grosso modo, y en general, la perfusión sanguínea de los tejidos, han podido comprobar una importante reducción de la temperatura en zonas distales de las extremidades donde se llega a alcanzar una reducción de hasta un 20 por 100 de su valor basal en fumadores de más de 15-20 cigarrillos al día, alcanzando niveles críticos de isquemia (flujo capilar < 45%) cuando esta cantidad supera los 30 cigarrillos al día. Este nivel crítico circulatorio, dificulta la cicatrización de las heridas y favorece el sobrecrecimiento bacteriano y la infección subsiguiente.

La enfermedad de Buerger o tromboangeitis obliterante, descrita en el siglo XIX por Felix von Winiwarter y Leo Buerger, es un paradigma de trastorno microcirculatorio, inicialmente funcional y posteriormente orgánico, que afecta a jóvenes fumadores. En esta enfermedad se producen alteraciones isquémicas severas y necrosis en las llamadas zonas acras (final de las extremidades superiores e inferiores, nariz, orejas,..) al igual que sucede en la arteriosclerosis.

Esta enfermedad de Buerger, está muy vinculada a judíos con arraigado hábito tabáquico, presente casi en el 60 por 100 o más de estos pacientes. Clásicamente, en la tromboangeitis obliterante, el 99 por 100 de los pacientes eran varones, pero en los últimos estudios, hasta el 20 por 100 de los afectados son mujeres. Este cambio epidemiológico es debido claramente, a una mayor incidencia en la actualidad de tabaquismo en mujeres, que la que existía a principios del siglo pasado.

A veces la acción del frío incrementa la vasoconstricción, hasta un 10 por 100, aunque el frío, como es sabido y como contrapartida, es protector, pues en general el frio reduce la demanda de oxígeno y energética de los tejidos. El calentamiento de las zonas comprometidas mejora la perfusión de la microcirculación y puede resultar beneficioso siempre que esté garantizado un buen drenaje venoso, pues en caso contrario puede ser contraproducente.

Facilitar el retorno venoso es el motivo de aplicar, en colgajos congestivos, ventosas, incisiones de descarga vascular e incluso sanguijuelas con finalidad descongestionante.

En otras culturas próximas a la nuestra, como la anglosajona, en las que se respeta rigurosamente el cumplimiento de los protocolos, el hecho de ser fumador es motivo de exclusión para poder ser sometido a determinado tipo de intervenciones, en las que la correcta circulación sanguínea es una necesidad imperativa, como sucede con los injertos y sobre todo con los colgajos. Ser fumador es un motivo de exclusión para estas operaciones.

RADIOTERAPIA. EFECTO SOBRE LA MICROCIRCULACIÓN

La radioterapia aplicada en muchas enfermedades de carácter tumoral, o no, es un complemento muy importante a otros tratamientos oncológicos iniciales como son la cirugía o la quimioterapia. Concretamente esto es así en el cáncer de mama. Pero hablar de que es un “complemento” puede resultar inadecuado, pues con ello se podría inferir que es un tratamiento secundario de menor importancia o incluso pensar que su utilización podría ser eludible. En ciertas circunstancias, no solo no es secundario sino que tiene el mismo rango principal, de importancia y efectividad que los que se consideran tratamientos de primera línea como la oncocirugía o la quimioterapia. Salvada esta aclaración, para evitar entrar en polémicas innecesarias, sin embargo y reconociendo su efecto altamente beneficioso, tampoco se puede mirar para otro lado y negar que las radiaciones ionizantes también tienen efectos adversos perjudiciales sobre los tejidos sanos y que pueden condicionar ciertas funciones, especialmente en lo relativo a la fibroblastogénesis y elastogénesis que alteran la cicatrización y la elasticidad de los tejidos.

También por efecto de la radioterapia se deterioran algunos mecanismos defensivos pasivos de la piel y su capacidad de defensa frente a ciertas agresiones, como la infección o la acción del frío o el calor: Lo más importante es que dado el daño micro-circulatorio producido, se dificultan y muy seriamente, los procesos reparadores de las heridas.

Los daños tisulares que interfieren con la reconstrucción son los tardíos, como los ocasionados en los endotelios vasculares y microcirculatorios. Puede haber trombosis en pequeños vasos. Histológicamente existe fibrosis periadventicial y subintimal, proliferación endotelial y del tejido conectivo subendotelial, disrupción de la capa elástica, acúmulo de sustancias fibrinoides, leiomiosis, agregación histiocitaria y bloqueo de los vasa vasorum, estenosis, ruptura vascular y arteriosclerosis. Poca trascendencia tienen la atrofia de los anejos cutáneos, incluyendo los folículos pilosos, y la fibrosis subcutánea.

COMENTARIOS SOBRE RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA y CIRUGÍA CONSERVADORA ONCOPLÁSTICA

La radioterapia como tratamiento necesario en cirugía conservadora, remodelada o no con procedimientos oncoplásticos, no debe ser problemática, pues todo lo que se irradia es tejido mamario residual después de una tumorectomía o de una mastectomía parcial. Las técnicas de irradiación con fotones de un acelerador lineal, solo se complican cuando no se puede precisar bien el volumen de la sobredosificación, pues la remodelación mamaria, en cirugía oncoplástica, dificulta la identificación de la zona diana, pues a veces se distorsiona su correcta ubicación, así como la cicatriz cutánea correspondiente. Es pues indispensable el marcaje radiopaco intraoperatorio del lecho tumoral, para referenciar estas localizaciones. Pero hay quien cuestiona la eficacia y necesidad de la sobredosificación. Tampoco hay experiencia suficiente en esquemas de hipofraccionamiento en cirugía oncoplastica.

RADIOTERAPIA y RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

Lo siguiente que es necesario apuntar es que todo lo que se diga de los efectos secundarios de la radioterapia sobre la reconstrucción se agravará de manera exponencial en mujeres fumadoras, ”pues ambos agresores se potencian mutuamente y es por lo que hablamos de coalición contra la reconstrucción”. Esto debe estar presente en todo momento aunque no se haga una mención específica y puntual al efecto nocivo del tabaco en cada caso concreto.

Analizaremos la relación de la radioterapia en los grandes grupos de procedimientos reconstructores, que dependerá además de si se usan dispositivos protésicos o no.

A: RECONSTRUCCIÓN CON DISPOSITIVOS PROTÉSICOS

1. RECONSTRUCCION DIFERIDA, POSTRADIOTERAPIA

En primer lugar se exponen los inconvenientes que encontramos en pacientes mastectomizadas que han sido radiadas y que van a ser sometidas a tratamiento reconstructor, y que por tanto se incluirán en el epígrafe de “reconstrucción diferida post-radioterapia”, que constituye un importante apartado específico de la reconstrucción, precisamente por estas connotaciones. También se exponen cuales son, desde mi perspectiva, las implicaciones para el cirujano, y que medidas deben ser las que hay que adoptar para prevenir y/o solucionar esos eventos adversos “previsibles”, debidos a la acción de la radioterapia, minimizando el riesgo de fracaso de la reconstrucción.

La radiación como ya hemos señalado, deteriora la microcirculación capilar de la piel y de los tejidos aledaños, por lo que si a posteriori todo va bien y sin complicaciones, a pesar de estas circunstancias, no podremos por menos que congratularlos por ello. Pero la posibilidad, nada despreciable, de que la “circulación deficiente” interfiera con los procesos de reconstrucción, nos conducirá en más de una ocasión a situaciones clínicas catastróficas, si no se han adoptado las medidas adecuadas para contrarrestar los efectos de la radiación.

EXPANSION TISULAR

La “mastectomía + radioterapia y la voluntad de reconstrucción diferida con prótesis”, se aglutinan en un punto común que aboca a la necesidad de “expansión tisular”, técnica utilizada en reconstrucción mamaria desde 1978 y que por sí misma merecerá un apunte específico para próximas anotaciones de este epistolario digital o ciberbitácora .

Cuando se necesita expandir los tejidos de revestimiento de la pared torácica, en el área donde construiremos el promontorio mamario, para procurar un espacio suficiente donde se pueda alojar holgadamente un dispositivo protésico, con una forma y volumen concretos, y poder así alcanzar la forma y el volumen pretendidos, similares a los de la mama contralateral, entonces utilizaremos dispositivos expansores.

Hablamos del concepto expansión, pues se pretende aumentar cuantitativamente la superficie cutánea, una superficie adicional a la que ya tenemos para que debajo de ella se pueda alojar ese dispositivo al que ya nos hemos referido. El incremento cuantitativo de la superficie cutánea no debe suponer ningún menoscabo cualitativo a las características de la piel neo-generada.

La expansión se consigue con el crecimiento progresivo en volumen de los dispositivos denominados “expansores” o “expansores prótesis”, que se colocan por debajo del complejo “piel y tejido celular subcutáneo”. A medida que se van llenando progresivamente estos dispositivos expansores con suero salino, y por tanto van creciendo, se empuja la piel que al expandirse va creciendo simultáneamente. Este proceso de expansión es bien conocido, por ejemplo y entre otros sitios en la pared abdominal durante el embarazo, y por tanto es un proceso que está establecido perfectamente de toda la vida por la naturaleza. En algunas culturas, con orientación religiosa o simplemente como elemento decorativo corporal

, se expanden los lóbulos de la oreja o los labios, insertando aros cada vez mayores o discos de diferentes y sorprendentes diámetros.

La expansión tisular nunca deberá ser brusca, sino que debe ser progresiva y paulatina. Aunque existe el concepto y modelo de expansión aguda, este no es el momento para hacer referencia a ella, pues tiene poca cabida en este proceso. Pero la expansión, exige de la piel radiada una adaptación y adopción de requerimientos o características de normalidad de difícil consecución, precisamente por el deterioro ocasionado por la radioterapia.

Esta modificación funcional y estructural causada por la radioterapia, genera más tensión y resistencia a la distensión debido a que posee menos elasticidad que si no hubiera sido radiada. Pero la piel sana radiada, aguanta, aunque con cierta dificultad, estas sobrecargas tensionales frente a la expansión, y en el mejor de los casos, sin sufrir ningún deterioro en su integridad, pero hay que recordar que además de piel normal radiada hay una cicatriz, la de la mastectomía, también radiada, que aguanta mucho peor este estrés tensional.

Las cicatrices, ya de por sí, son mas frágiles y sensibles ante a las agresiones traumáticas (físicas, químicas o biológicas) incluso en circunstancias sin estrés. El efecto resultante de la radioterapia sobre la cicatriz, ocasiona en ella una mayor labilidad y ante aquellas agresiones mencionadas, y muy rápidamente puede perder su función de cohesión de los tejidos que coaligan. No es por lo tanto excepcional la dehiscencia de la cicatriz, con rotura de su integridad, inicialmente en algún punto concreto, quedando expuesto,

tras el crecimiento del defecto, todo lo que subyace bajo la cicatriz, como puede ser la prótesis o el expansor según el caso, momento o circunstancia.

La exposición directa o extrusión de un dispositivo protésico a través de una cicatriz, es una gravísima complicación, por muy pequeño que sea el defecto cutáneo, teniendo en cuenta que la posibilidad de reparación espontánea es tan remota que puede considerarse prácticamente nula.

COLGAJO DE DORSAL ANCHO u OTROS,

para prevenir la extrusión y/o tratar la solución de continuidad cutánea. El procedimiento quirúrgico al que con más frecuencia se recurre, para prevenir el riesgo de retardo de cicatrización,

dehiscencia o disrupción cutánea, que se sigue de una extrusión del dispositivo protésico, es el colgajo dermo-mio-graso de dorsal ancho. Este procedimiento aumenta, en el mismo momento de su implantación, la superficie de cobertura cutánea de revestimiento de la prótesis. También sirve como elemento obturador del defecto cutáneo ocasionado por acción de una agresión física, química o biológica, nada o mal neutralizadas, responsable de la exposición o extrusión protésica. Se recurre con mucha frecuencia al colgajo rotacional dermo-mio-graso de dorsal ancho, aunque se precisa cierta pericia quirúrgica, por su gran seguridad y por la gran capacidad de cobertura del defecto cutáneo.

OTROS COLGAJOS

Otros colgajos como el tóraco-epigástrico, también llamado colgajo tóraco-dorsal lateral,

se pueden usar con éxito, en casos muy concretos, sobre todo en defectos laterales de la mama. En ciertos medios clínicos, se utiliza junto a una prótesis como procedimiento reconstructor primario.

2. RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA - ANTES DE RADIOTERAPIA

En este apartado se analizan las consecuencias de la radioterapia sobre una paciente tipo, en la que se ha iniciado un procedimiento reconstructor inmediato, en el mismo acto quirúrgico de la mastectomía y a quién se ha implantado un dispositivo con capacidad expansora, o no (prótesis directa).

En primer lugar hay que subrayar que hay ciertas circunstancias especiales como es haber recibido radioterapia previamente en la pared torácica, por otra causa distinta a la del cáncer de mama, como puede ser el caso de Linfoma de Hodgkin, siendo muy probable que haya limitaciones y que no pueda aplicarse nuevamente radioterapia, por la inherente acumulación de dosis. En este caso hay que tener presente que la reconstrucción puede presentar las dificultades expuestas en el epígrafe anterior expuesto como reconstrucción postradioterapia modulando la dificultad por el tiempo transcurrido desde que se aplicó ese tratamiento actínico.

También se comentará en otro apartado otra circunstancia especial como es el empleo de técnicas de mastectomía ahorradora de piel conocidas como “skin spearing mastectomy” y radioterapia ulterior.

CASO ESTÁNDAR

El caso que se presenta mas frecuentemente sería una paciente a la que tras realizarle la mastectomía completa, con biopsia selectiva del ganglio centinela y/o linfadenectomía axilar, a la que se ha practicado mastectomía y la totalidad de las cubiertas cutáneas a través de una incisión clásica como la de Stewart.

Tras este proceder se implanta, alojado en el espacio retro o sub-pectoral, un dispositivo de expansión tisular (expansor o expansor-prótesis) Una vez superado el postoperatorio inmediato y habiéndose logrado satisfactoriamente la cicatrización de las heridas, se iniciará la expansión de las cubiertas dermo-mio-grasas con arrastre también en la expansión del músculo pectoral mayor. Llegado este punto, pueden darse tres circunstancias, debiendo decidirse que hacer cuando se dan alguna de las siguientes opciones:

1º ) Ni quimioterapia, ni radioterapia.

En este caso se proseguirá el protocolo habitual de expansión tisular y sustitución del expansor por una prótesis en un plazo aproximado de 6 meses desde el final de los llenados. O bien, si se trata de un expansor prótesis, se llenará hasta el volumen previsto. Este dispositivo no precisa ser sustituido.

2º) Quimioterapia, sin radioterapia.

En este caso no hay ningún impedimento para continuar con el proceso de expansión. Igual que en el punto anterior, si se trata de expansor-prótesis se completará su llenado finalizando así la reconstrucción del promontorio mamario. Si se trata de un expansor, que habrá que sustituir por una prótesis, se prosigue su llenado hasta su finalización. En el plazo recomendable, pero no rígido, de 6 meses desde concluida esta expansión. Se supone que para entonces habrá finalizado la quimioterapia, siendo entonces cuando se someterá a la paciente a ese sencillo procedimiento de sustituir el expansor por una prótesis. Este proceder quirúrgico es conocido por la poca agresión quirúrgica que supone y en el peor de los casos, hay que remodelar mínimamente su bolsillo de alojamiento para adaptarlo mejor a la prótesis que se va a implantar.

3º) Quimioterapia seguida de radioterapia.

Aquí está el “nudo gordiano” del tema. Además, hay que considerar varios principios básicos directores, cuya no aceptación impedirá otros consensos ulteriores para tomar posición ante la disyuntiva o el “quid pro quo” de “No reconstruir con prótesis y con carácter inmediato si se va a radiar vs. Reconstruir con prótesis y con carácter inmediato aunque se vaya a radiar” .

Anticipo mi posicionamiento y defensa de “Reconstruir con carácter inmediato y con prótesis, aunque vaya a aplicarse radioterapia”.

Los conceptos o principios directores a los que me refiero son:

1.- Los dispositivos protésicos son inertes ante la acción de la radiación. No son elementos biológicos celulares y sobre ellos la radiación ionizante no ejerce acción alguna. Ya Miguel Ángel Rodrigo Cucalón, en su tesis doctoral de 1980, puso este hecho en evidencia radiando las prótesis, directa e indirectamente, sin poder detectar cambio alguno sobre su radiobiología.

2.- Una vez realizada las planigrafía para determinar los campos y volúmenes a radiar, no deben modificarse por cambios del volumen protésico, por tanto durante la radioterapia no se debe llenar ni vaciar ningún expansor. Si se produce disconfort secundario a la radiación, radiodermitis aguda por ejemplo, sería lógico pensar que reduciendo la tensión cutánea, vaciando el expansor, se produciría un cierto alivio del malestar. Esta acción compasiva no debe realizarse, pues los campos a radiar y la dosis a aplicar son meticulosamente determinados por el radioterapeuta, y su modificación cambiará la efectividad y la eficacia de la radioterapia. No se debe cambiar nunca el volumen protésico, al menos sin el conocimiento y consentimiento de la unidad de radioterapia responsable.

3.- La radioterapia produce los mismos efectos citotóxicos con dispositivos protésicos que sin ellos y estos no interfieren por tanto en la efectividad del tratamiento. Es fundamental una correcta cobertura tisular protectora de los dispositivos protésicos, para lo cual la técnica quirúrgica utilizada establecerá la diferencia entre un buen o un mal resultado en la reconstrucción con prótesis y también será responsable del deterioro del prestigio de la técnica de reconstrucción con estos dispositivos.

4.- Los conflictos entre radioterapia y reconstrucción se minimizan mucho, o casi no existen, cuando se aplica radioterapia “después” de haber iniciado la reconstrucción (radioterapia post reconstrucción inmediata). Sin embargo los conflictos crecen de manera muy significativa cuando se quiere reconstruir después de haber sido radiada la región torácica correspondiente (reconstrucción diferida postradioterapia).

En este apartado, concluimos que el prestigio del profesional no debería vincularse nunca del prestigio de la técnica quirúrgica, ni al revés.

Actualmente, estamos desarrollando una serie de cambios técnicos en este sentido, para mejorar esta cobertura protésica radioprotectora y que pronto será comunicada.

B: RECONSTRUCCIÓN SIN DISPOSITIVOS PROTÉSICOS.

1.- RECONSTRUCCION CON TEJIDOS AUTÓLOGOS y RADIOTERAPIA

Para muchos autores esta es una situación óptima o ideal, pues entienden que la acción de la radioterapia sobre los tejidos autólogos no difiere de la acción ejercida sobre el resto de los tejidos adyacentes y tampoco interfiere con la durabilidad de la reconstrucción mamaria.

Muchos son los procedimientos quirúrgicos que se caracterizan por no ser necesario usar prótesis, entre los que están los colgajos TRAM, DIEP, SGAP o Dorsal ancho ampliado.

Todos estos procedimientos tienen, salvo el dorsal ancho, un inconveniente común que es la larga duración de la intervención, especialmente aquellos que usan técnicas microquirúrgicas (a veces 8-10 horas o más), además de estar reservadas a profesionales especialmente cualificados y adiestrados en este tipo de técnicas quirúrgicas, debiendo realizarse en centros específicamente dotados de un equipamiento adecuado y de una presión asistencial que permita esta actividad.. Tampoco son desdeñables las altas tasas de complicaciones isquémicas de estos procedimientos, que comprometen con frecuencia el éxito del resultado reconstructor.

Sin embargo tienen buena relación con la radioterapia, especialmente si la reconstrucción es diferida, es decir transcurrido un tiempo desde la mastectomía. En estos casos no suele mediar la radioterapia directa sobre el colgajo o el injerto.

Sin embargo, y en mi opinión, estas técnicas quirúrgicas no tienen cabida para la reconstrucción inmediata pues son bastante más engorrosas que la reconstrucción con prótesis y prolongan prohibitivamente la cirugía primaria del cáncer (mastectomía + reconstrucción autóloga con microcirugía).

Item plus, si hay complicaciones postoperatorias en los colgajos, no se pueden iniciar otros tratamientos oncológicos hasta que estén solucionadas las complicaciones. Por estos motivos deberían relegarse estos métodos a la reconstrucción diferida. Es precisamente en estas cirugías en las que la vascularización debe ser impecable en las que la acción vasopresora del tabaco puede hacer fallar estos métodos, y muchos cirujanos, en cumplimiento de protocolos, limitan su uso solo para pacientes no fumadoras.

Dr. Luis B. GUERRERO CABRERA

Febrero 2015

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SIMETRIZADORAS empleadas en RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

DESPUES DE MASTECTOMIA SUBTOTAL CONSERVADORA

Una vez aplicadas correctamente las técnicas de CIRUGÍA ONCOPLASTICA indicadas para tratar conservadoramente el cáncer de mama, se producirán casi inexorablemente, y aun conservando una correcta morfología y armonía mamaria, una reducción, significativa o no, del volumen de la mama tratada con esta metodología.

Pero si además se añadió radioterapia adyuvante sobre esa mama, como protocolariamente está previsto, la elasticidad y ptosis mamaria habrá perdido a la mama contraria como referente de simetría. En estas circunstancias, cuando la magnitud de la anisomastia así lo requiera, se deben utilizar las técnicas quirúrgicas que referiremos en este apunte y que el Cirujano tiene que conocer y utilizar, para procurar la simetría especular, necesaria y deseable.

DESPUES DE MASTECTOMÍA TOTAL

Cuando se ha procedido a realizar una mastectomía total, por indicación terapéutica o en plan profiláctico, con finalidad reductora de riesgo oncológico, se debe proceder, si así lo desea y consiente la paciente, la reconstrucción mamaria con carácter inmediato o con carácter diferido.

La reconstrucción mamaria realizada por el Cirujano General, empleará un armamentario terapéutico muy extenso para conseguir uno de sus objetivos, que es la simetría, pero precisa dominar otras técnicas quirúrgicas para alcanzarla.

Los objetivos de la reconstrucción mamaria consisten en: 1º) lograr un volumen de la neomama contruida, lo más parecido cuantitativamente a la mama contralateral y 2º) que exista una simetría especular entre las dos mamas, lo mas exacta posible.

Entre las técnicas quirúrgicas que precisan ser conocidas y que se comentan a continuación, se incluyen las distintas actuaciones de simetrización para implementarlas sobre la mama opuesta. Entre ellas están el aumento mamario, la pexia mamaria con o sin reducción de tejido y el empleo de colgajos dermo-mio-grasos para ampliar la capacidad del bolsillo de alojamiento protésico y potenciar su protección, especialmente el colgajo de dorsal ancho. La reconstrucción del complejo areola-pezón concede una imagen visual global muy importante.

AUMENTO MAMARIO

El aumento de la mama contralateral, se realiza generalmente mediante dispositivos protésicos. Se utiliza el aumento mamario en circunstancias en las que la mama opuesta a la reconstruida es sensiblemente más pequeña y precisa ese crecimiento para alcanzar la simetría especular deseada.

PEXIA y/o REDUCCIÓN MAMARIA

La elevación o pexia de la mama opuesta, con o sin reducción mamaria, según los casos, es uno de los procedimientos simetrizadores más frecuentes. La ptosis (caída) mamaria es una de las causas mas frecuentes de anisomastia (mamas desiguales) postquirúrgica, por no decir la mas frecuente, pues, dado que la edad de mayor incidencia del cáncer de mama suele coincidir con una edad en la que por involución natural de la mujer y de sus mamas, hace que la mama reconstruida, sobre todo cuando se utilizan para ello prótesis o expansor-prótesis, se mantenga mas proyectada hacia delante y mas firme que la mama no afectada. Los dispositivos protésicos, por sus características fisicoquímicas y organolépticas habituales, tienen una consistencia y elasticidad determinada, que no es la misma que la de la mama natural. Esta diferente consistencia hace que la proyección y caída de la mama reconstruida tenga una morfología más parecida a la mama puberal o juvenil. Sin embargo la mama no reconstruida tiende, por causas naturales, a una proyección hacia abajo, como sucede en la mama de la mujer más adulta. Además, existen unos límites y rangos de volumen de los dispositivos protésicos empleados en reconstrucción, marcados por la industria fabricante, por lo que es frecuente tener que reducir en mayor o menor medida el volumen de la mama contralateral para conseguir la simetría.

COLGAJOS DORSAL ANCHO y TRAM

En ocasiones, la morfología de la pared costal, y sobre todo la pérdida de la elasticidad de las cubiertas cutáneas que se presentan especialmente en la reconstrucción diferida, obligan a ampliar la superficie y mejorar la calidad de la cobertura que necesitan los dispositivos protésicos. Esta circunstancia desfavorable, es muy frecuente cuando se ha aplicado radioterapia coadyuvante sobre el lecho quirúrgico. Los tejidos radiados, y muy especialmente la piel, con sus cicatrices correspondientes, así como el exiguo tejido celular subcutáneo residual después de radioterapia, sobre todo en mastectomía total, dificultan la implantación directa de dispositivos protésicos tanto prótesis como expansores. La colocación de una prótesis directamente, suele resultar una empresa casi siempre imposible y los expansores o los expansores-prótesis tienen que vencer unas resistencias para expandir los tejidos radiados, muy superiores a las admisibles o deseables.

Además, sobre todo las cicatrices y las áreas pericicatriciales radiadas, incluso mucho tiempo después de haberse completado la reconstrucción, son fácil presa de la infección y sobreviene secundariamente, necrosis séptica cutánea, de muy difícil control y solución, pues abocan con frecuencia a la producción de defectos cutáneos de crecimiento rápido, progresivo e imparable, a partir de los cuales se pueden extruir, y lo hacen, los dispositivos implantados. La piel radiada y sobre todo la cicatricial, pierden muchos de sus mecanismos naturales de defensa, de lucha contra la infección y su capacidad de reparación.

COLGAJO de DORSAL ANCHO

Este colgajo dermo-mio-graso (piel, músculo y grasa) es de gran utilidad, no solo en reconstrucción mamaria sino también para cubrir defectos cutáneos en la pared del tórax producidos por noxas de diferente etiología tales como infecciones, tumores, traumatismos, etc... En reconstrucción diferida y después de radioterapia, el empleo del colgajo de dorsal ancho, se ha considerado por muchos autores como de uso inexcusable y obligatorio de principio. Para aquellos otros cirujanos, que han preferido utilizar la expansión de piel radiada directamente, y se ha complicado posteriormente, extruyéndose la prótesis, han lamentado no haberlo hecho “ab initio” y agradecen poder usarlo “ex novo”, aunque sea “a posteriori”, como recurso, pues se trata de una excelente herramienta salvadora de situaciones complejas que comprometen el objetivo de la reconstrucción.

COLGAJO TRAM

Es un procedimiento algo en desuso en favor de técnicas mas superespecializadas que emplean procedimientos de microcirugía. Consiste en confeccionar el promontorio mamario con piel y grasa procedente del piso abdominal inferior, sin precisar, para conseguir volumen, el empleo de prótesis. El colgajo recibe su nutrición a través de una arteria epigástrica inferior, que viaja apoyada en uno de los músculos rectos anteriores del abdomen. Para reforzar la pared abdominal, a veces se emplean mallas que previenen el desarrollo de hernias (eventraciones).

Son dos las ventajas que presenta este colgajo. La primera es que aporta suficiente volumen y por ello no precisa usar prótesis de relleno. La segunda ventaja es que los cambios de peso de la paciente se acompañan de cambios de peso y volumen de la mama reconstruida, pues se trata de tejido autólogo sometido a las mismas modificaciones ponderales y de volumen que el resto del organismo.

COMPLEJO AREOLA-PEZÓN

Del complejo areola pezón hablaremos en otro apunte.

INFORMAR DE LAS EXPECTATIVAS

Por último, aunque merecerá un apunte independiente, es importante subrayar que antes de la reconstrucción de la mama afecta por tumor e independientemente de la técnica que se utilice para tratarla o para reconstruirla, se debe conversar amplia y relajadamente, con la mujer y algún otro familiar de su confianza, para evitar frustraciones y desencantos y confirmar que ha quedado comprendida toda nuestra información. Es necesario informarla de que la asimetría mamaria se puede producir, casi con seguridad, pero que se trataría de una primera fase de la reconstrucción o fase de inicio y que será controlada una vez superados el resto de los pasos terapéuticos que aun quedan por agotarse (quimioterapia, radioterapia, etc...). Hay que decirle que a partir de finalizados aquellos tratamientos, si ella lo desea y sobre todo si lo necesita, se procederá a realizar los procedimientos quirúrgicos necesarios para alcanzar la mejor simetría posible. Debe conocer también, y desde el primer momento, que probablemente tendrá que pasar por quirófano alguna vez más, aunque se procurará que solo será lo indispensable. De cualquier forma, para evitar falsas expectativas que igualmente conduzcan a frustraciones y desánimos, o lo que es peor a abandonos por miedos probablemente infundados, es preciso explicar exhaustivamente en que consisten todos y cada uno de los procedimientos, como se realizan y cuales son los resultados esperables o previsibles.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Como es preceptivo y legalmente de cumplimiento obligatorio, deben constar tanto las potenciales complicaciones mas frecuentes, como los resultados esperables, en el oportuno documento de consentimiento informado.

Dr. Luis B. GUERRERO CABRERA

Febrero 2015

MASTECTOMÍA REDUCTORA DE RIESGO conocida también como MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA CONTRALATERAL ¿Cómo actuar?

CONTROVERSIA

Hay mucha controversia por parte de muchos sectores de la sociedad y de la esfera médica, sobre qué hacer con las mamas cuando se asume, y se conoce, que el riesgo de padecer un cáncer es alto, más alto que el estándar para la población normal. La cuestión se centra en dos posibles situaciones:

En primer lugar mujeres a las que se ha diagnosticado y tratado ya de un cáncer en una mama. Surge entonces la cuestión de si se puede reducir de alguna manera el riesgo de desarrollar otro cáncer en la otra mama o si se puede mejorar su supervivencia extirpándola. A la segunda cuestión ya se puede anticipar la respuesta y es que no se mejora la supervivencia. Pero hay otras consideraciones.

El segundo caso es la mastectomía bilateral profiláctica, sin haber padecido cáncer pero por diversas razones la mastectomía bilateral puede reducir realmente el riesgo de padecerlo. Parece que la respuesta, para muchos oncólogos, que no suelen ser muy partidarios de estos procedimientos, y apoyan en el efecto beneficioso protector que produce la quimioterapia sobre la otra mama asociado, pero sobre todo por el beneficio de la hormono-profilaxis.

El beneficio reductor de riesgo de la mama contralateral con Tamoxifeno alcanza el 50%, sobretodo en mujeres pre-menopáusicas, a quienes este tratamiento se mantiene durante un lustro y más recientemente prolongándolo durante otros cinco años más.

BENEFICIO DE LA MASTECTOMÍA

A todo esto hay que sumar que la mastectomía profiláctica aporta solo un beneficio promedio de prevención que oscila entre el 87 y el 95 por 100, es por lo que, en otro orden de cosas, hay quien recomienda cambiar el término de mastectomía profiláctica por mastectomía reductora de riesgo (MRR). Este rango de prevención dependerá del riesgo propio de padecer cáncer y de la técnica quirúrgica empleada, extirpando más o menos cubiertas cutáneas de la mama y/o el complejo areola pezón.

EVALUACIÓN INDIVIDUALIZADA DE RIESGOS

La mujer afectada por un cáncer de mama pregunta muchas veces ¿porqué le ha tocado a ella padecer el cáncer? , y quiere saber también ¿cuáles han sido las circunstancias personales o medioambientales, si tiene alteraciones genéticas propias o heredadas, cuáles han sido los cambios o influencias hormonales responsables y protagonistas, que han confluido para que su mama sea cancerosa o cuáles han sido los factores de riesgo específicos que han hecho que ella tenga un cáncer en la mitad de sus órganos dianas, es decir en una sola mama. ¿Y por qué no en la otra mama? ¿Está protegida la otra mama? A continuación se pregunta si esos mismos factores reales de riesgo, tan reales como que han sido oncogénicamente eficaces, ¿porqué no van a poder incidir también oncogénicamente sobre la otra mitad de sus órganos diana, es decir sobre la otra mama?.

¿ESTÁ TODO ABSOLUTAMENTE CLARO?

¿Se puede dar respuesta a estas preguntas sin temor a errar? También percibe la preocupación de sus Médicos Senólogos que a parir del diagnóstico de cáncer de mama, pues la incorporan ahora, y porqué no antes, a un nuevo grupo de mayor riesgo oncológico, incrementando las medidas de seguimiento y aumentando por ello la frecuencia de las mamografías, resonancias y exploraciones físicas. Por el ¿“simple hecho”? de haber tenido ya una enfermedad tumoral maligna en una mama. En consecuencia, optimizan los controles de despistaje de la enfermedad en la mama restante. Parece como si el oncólogo o el cirujano desconfiaran acerca de la eficacia de las medidas habituales de detección de una recurrencia tumoral ipsilateral o de un nuevo tumor contralateral y no quieren que surja descontroladamente una recurrencia o nuevo tumor en la otra mama.

DISCREPANCIAS MÉDICAS

Pero cuando ella se hace la pregunta de si no se podría, quitando la mama, evitar el desarrollo de un nuevo cáncer en la mama restante, y sobre todo cuando la mujer consulta con otros especialistas, encuentra discrepancias y muchas veces caras de póker o miradas evasivas no siendo la mayor parte de las veces convincentes las respuestas que recibe.

CANCEROFOBIA

Hace ya muchos años, estuvo de moda, y muchas mujeres lo hicieron, sin justificación científica real que lo justificara, por cancerofobia o por proximidad social a mujeres con cáncer en su entorno personal o familiar, acudir al cirujano para que les realizara, a petición propia, una mastectomía bilateral profiláctica, con o sin reconstrucción, aunque no hubieran tenido previamente un cáncer ni ningún factor mayor de riesgo oncológico conocido. Eran otros tiempos y esa cancerofobia tenía un hueco importante en una sociedad, generalmente no bien informada. Pero como se ha dicho con frecuencia ¡el miedo es libre!.

¿CUAL ES RIESGO REAL DE CÁNCER EN LA OTRA MAMA?

Las mujeres consideran a menudo la mastectomía profiláctica contralateral, no debido a una recomendación médica, sino por temor al retorno del cáncer de mama. Esas mujeres lo pedían y lo afrontaban sin ningún criterio científico y lo hacían porque lo querían y lo podían pagar y siempre había un cirujano que lo realizaba. El Profesor Kelly del instituto Anderson, se posicionó diciendo que “es muy difícil identificar cuáles son los pacientes que tienen bastante riesgo como para recomendarles ser sometidas a un procedimiento tan agresivo e irreversible”. Pero sería deseable poner negro sobre blanco acerca de cuál es el riesgo real de padecer un cáncer en la mama contralateral, cuando la mujer ha tenido previamente un cáncer en una mama o de padecerlo en alguna de las dos mamas cuando aun no lo ha sufrido. Pero desde hace mucho tiempo muchos médicos, más proclives a aplicar otras terapéuticas reductoras de riesgo, se planteaban cada vez más si de verdad los cirujanos estaban actuando correctamente o si solo se dejaban llevar por la demanda social, por la demanda de sus pacientes o lo que es peor por el negocio. Pero es frecuente que sean las mismas mujeres, desoyendo las pláticas de sus senólogos, incluso aquellas sometidas a cirugía conservadora en el lado primitivo con cáncer, las que acuden a los cirujanos demandando una doble mastectomía, incluyendo también la sometida a cirugía conservadora previamente.

RIESGO ELEVADO DE CÁNCER DE MAMA

De cualquier forma parece claro el interés, cada día más creciente de identificar realmente cuales son las pacientes que tienen un riesgo realmente elevado y que puede entrar en consideración esta medida preventiva como es la mastectomía profiláctica, y que sobre todo establecer si realmente se puede mejorar su supervivencia. El 2,7 por 100 de las mujeres con cáncer de mama elijen una mastectomía contralateral preventiva. En Estados Unidos, desde 1998 hasta 2003 aumentó progresivamente la tasa de mastectomía profiláctica, aumentó un 150 por 100, aduciendo como indicaciones la reducción de riesgo, el seguimiento difícil de la enfermedad cancerosa y también influyó en este crecimiento la circunstancia de que se procedía simultáneamente a la reconstrucción o a la simetrización de la mama contralateral.

¿CUANTOS CÁNCERES SE ENCUENTRAN EN MASTECTOMÍAS PROFILÁCTICAS

Entre 2000 y 2007 en la Clínica Anderson, de 542 mujeres a las que se hizo mastectomía contralateral profiláctica, se encontró en el estudio histológico de la mama contralateral “sana”, 25 pacientes con cáncer , 82 tenían lesiones de alto riesgo oncológico como hiperplasia ductal o lobulillar atípica y carcinoma lobulillar in situ. Estas lesiones ya son de por sí marcadores de alto riesgo de desarrollar otros canceres de mama. Se mantuvo aquella tendencia demandar mastectomía profiláctica moderadamente al alza, hasta que más recientemente hubo un repunte de esta demanda con más fuerza, pues en 2013, Angelina Jolie Voight,

considerada la mujer más admirada y sensual del mundo, se sometió a una mastectomía bilateral por presentar una serie de factores que incrementaban su riesgo oncológico en la mama, mutación genética, muy constatados como de alto riesgo y por una historia familiar de cáncer de mama muy destacable.

EFECTO ANGELINA

A partir de esto surgió el “efecto Angelina”, y por mimetismo hacia esta admirada actriz, se disparó la demanda de mastectomías profilácticas, o al menos se perdió el miedo a su realización. Como todas las modas tuvo una cresta, pero poco a poco se fue estabilizando la curva de demanda adoptando la forma de meseta algo mas plana y menos pronunciada. El riesgo quinquenal de cáncer contralateral aproximado por el modelo Gail (edad, edad de la menarquia, número y resultados de las biopsias previas, edad en el primer parto nacido vivo, número de parientes de primer grado con cáncer de mama) se eleva al 1,67 por 100 o mayor, en tumores lobulillares o si hay multicéntricidad. La positividad de los receptores estrogénicos o de progesterona no son predictores de un riesgo más elevado de cáncer contralateral. Este valor de 1,67 es el punto de corte tradicional para establecer la definición de alto riesgo.

HORMONOTERAPIA, ¿UNA ALTERNATIVA IGUAL DE ÚTIL?

Los estudios más recientes, 2011, determinan que cuando se instaura tratamiento hormonal adyuvante, el riesgo de cáncer de mama contralateral es muy bajo, salvo en portadoras de mutaciones genéticas BRCA 1 y 2 o cuando hubo previamente exposición a radiaciones ionizantes. En mujeres tratadas con Anastrazol en el estudio ATAC (Arimidex, Tamoxifeno, Solo o en Combinación), realizado en más de 9600 mujeres post-menopáusicas , el riesgo de cáncer contralateral fue a los 10 años del 3,9 por 100 y del 2,2 por 100 en las mujeres tratadas con poliquimioterapia en un análisis elaborado a 15 años de seguimiento. Se ha evidenciado en un estudio de King que el perfil de las mujeres demandantes de mastectomía profiláctica es: mujer joven, con ascendientes europeos, con historia familiar de cáncer de mama, que se han hecho alguna resonancia nuclear magnética y que han sido sometidas a reconstrucción mamaria inmediata. Una pequeña minoría fue sometida a investigación genética (mutación BRCA) y a pesar de la negatividad de los resultados, demandaron y se sometieron a mastectomía profiláctica contralateral.

FACTOR SENÓLOGO

Se analizó también el factor senólogo: La edad o el sexo del cirujano senólogo, responsable de las pacientes, no es un factor determinante a la hora de la decisión, pero sí lo es el manejo de su enfermedad por el hecho de haberse sometido inicialmente a cirugía conservadora y la posibilidad de haber tenido reintervenciones para lograr márgenes quirúrgicos de seguridad o a la realización muy frecuente de resonancias. Sería razonable definir como candidata adecuada para mastectomía contralateral profiláctica (MCP) a una mujer joven (pre-menopáusica), con cáncer en fases poco avanzadas, tal vez con receptores hormonales negativos pues la eficacia de la hormono-prevención es más cuestionable.

ANSIEDAD Y REVISIONES

Las mujeres que solicitan y obtienen mastectomía bilateral buscan también liberarse de la esclavitud y angustia de las angustiosas revisiones, con estudios radiológicos periódicos y de muchas posibles biopsias de lesiones sospechosas. La utilidad de las mamografías suele ser muy escasa pues se trata generalmente de mamas con alta densidad radiológica y de difícil interpretación.

MASTECTOMÍA y RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

La posibilidad de una reconstrucción mamaria inmediata bilateral parece que desarma muchos de los argumentos de los contrarios frente a este procedimiento reductor de riesgo. Pero en la reconstrucción mamaria no todo es perfecto, pues aunque el grado de satisfacción es bastante alto en muchas encuestas y prácticamente el 100 por 100 de las mujeres confiesa que volvería a hacerse el procedimiento, sin embargo las complicaciones no son pocas (18%), las reintervenciones frecuentes (11%) y la simetría adecuada solo en el 89%.

¿CUANDO HAY MAS BENEFICIO?

Hay tantas razones favorables y otras tantas en contra, que se debe, en cada mujer, individualizar los beneficios de estas técnicas quirúrgicas y hay que tener en cuenta también, la capacidad y aceptación de cada mujer para asumir sus propios riesgos de padecer un segundo cáncer mamario, pues esta capacidad de aceptación es muy heterogénea. Para King estaría más justificada, o incluso indicada, la mastectomía profiláctica en Carcinoma ductal in situ o en carcinoma ductal infiltrante pequeño con ganglios negativos por el alto grado de curabilidad y supervivencia. Los años de supervivencia ya alcanzados desarma a quien no es partidario, frente a los deseos de la mujer. Estos estudios relativamente recientes (King 2011) afirman que es urgente resolver la paradoja entre progreso en el tratamiento del cáncer de mama y el creciente uso de procedimientos radicales.

LA MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA ¿ES INOCUA?

Es importante en un futuro, evaluar las consecuencias de la mastectomía bilateral, con o sin reconstrucción, orientando estos estudios, no solo a las complicaciones inmediatas sino también al impacto a largo plazo sobre la calidad de vida, incluyendo el grado de satisfacción, la sexualidad, el dolor crónico y establecer así un balance entre esto frente al riesgo de acontecimientos adversos del cáncer y los riesgos de la vigilancia. Frost en 2005, en el J. Clin. Oncol. afirma que de 620 pacientes, después de 10 años de seguimiento de MCP o MRR, los resultados fueron satisfactorios, pero los resultados negativos en cuanto a satisfacción no fueron despreciables acerca del sentimiento de femineidad (33%), apariencia corporal (26%) y relaciones sexuales (23%).

INDICACIONES MENOS CUESTIONADAS

Parece que de todo lo anteriormente expuesto, el consenso está en que se obtiene realmente beneficio con la cirugía reductora de riesgo cuando se trata de mujeres a las que se ha detectado mutaciones genéticas (BRCA 1 y 2) debiendo asociar ovariectomía (extirpación de los ovarios) para reducir también además el riesgo de cáncer de ovario muy asociado a las mutaciones genéticas BRCA, y a las mujeres a las que por enfermedades, como el linfoma de Hodgkin, recibieron radioterapia en el tórax. Con menor presión se recomendará mastectomía reductora de riesgo si se ha diagnosticado en biopsias de mama un CLIS (carcinoma lobulillar in situ) o hay hallazgos de enfermedad proliferativa, tal que una hiperplasia atípica. En conclusión se puede afirmar que no hay un consenso respecto al coste riesgo-beneficio en estos procedimientos y que es indispensable conocer el auténtico riesgo oncológico de la mujer y una vez cuantificado aplicar lo que más pueda beneficiarle. El control de la ansiedad es difícil de cuantificar, pero debe ser tenido en consideración cuando surgen dificultades a la hora de cuantificar numéricamente el riesgo.

Dr. Luis B. GUERRERO CABRERA

Febrero 2015

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA ¿UN REFUERZO TERAPÉUTICO NECESARIO PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA?

LA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

La reconstrucción mamaria es una actuación médico-quirúrgica tendente a restablecer la anatomía perdida cuando se produce una mastectomía o extirpación de la mama, como tratamiento, generalmente, de una enfermedad tumoral maligna de la mama.

SIMBOLISMO DE LA MAMA

La mama es una estructura de la anatomía de la mujer cargada de simbolismo. Simbolismo social, sexual, de autoestima, de imagen, de intensidad y poder personal, de fertilidad y de identidad matriarcal... etc. No en vano la mujer utiliza o se vale de sus mamas como instrumento para adquirir relevancia social y de imagen. Busca un nivel de admiración ante la sociedad, pues sabe que, en general, la sociedad está muy pendiente de este atributo personal. Ciertas actividades profesionales y laborales, artísticas o no, exigen a la mujer una prestancia y una dotación anatómica concreta para poder cumplir con esos requisitos de imagen demandados por la sociedad. La cirugía cosmética de aumento de tamaño mamario, o de reducción también, acapara los cotas mas altas en el ranking de actividad de la estética.médico quirúrgica. Los implantes de silicona que buscan el aumento del volumen mamario son uno de los procedimientos quirúrgicos de conveniencia mas demandados en todo el mundo. Por tanto no debe de extrañarnos, a pesar de que ciertos colectivos quieran negarlo, que cuando se plantea la posibilidad de la extirpación mamaria, esta acción quirúrgica tenga una gran trascendencia psicológica para la mujer y no solo en las culturas occidentales sino también en otras culturas no tan sofisticadas como la nuestra.

CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS DE LA MASTECTOMÍA

Cuando a la mujer ha sido o va a ser sometida a este tipo de cirugía, necesaria sin duda alguna, consistente en una amputación del seno, ella misma considera que se va a reducir su fortaleza social, su autoestima y por esta pérdida, disminuirá la confianza en su potencialidad personal, sintiéndose menos eficaz y útil ante una sociedad agresiva, cuando no despiadada, que la va a considerar, a partir de entonces, inferior o débil por esta circunstancia. Esta merma en su integridad física, aunque sepa que no tendría porqué limitarla en sus potencialidades ni en sus actividades diarias actuará, sin embargo, también desde su interior, como un autofreno para ese necesario e indispensable impulso que todos los días todo el mundo tiene que imprimirse para lograr dominar todas las dificultades de sus actividades en el día a día.

LA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA,¿ES NECESARIA?,¿ES INDISPENSABLE?

Alguien podría pensar que en esas dramáticas circunstancias es una banalidad pensar en el restablecimiento de la anatomía perdida, o por perder, cuando se está luchando contra una enfermedad, desgraciadamente mortal a veces (cada vez menos veces). Quien así piense no es realmente consciente de la importancia que tiene un mejor soporte psicológico para enfrentarse al agresor con armas mas potentes a su alcance, incluida la fortaleza de la esperanza. En mi opinión la reconstrucción mamaria, es una herramienta necesaria, aunque pueda pensarse que no es indispensable para la salud desde una esfera exclusivamente física. Pero la salud, según definió hace muchos años la OMS, es un estado continuo de bienestar, físico, psíquico y social. Todos estos aspectos aunados se dan en la reconstrucción mamaria para optimizar el nivel de salud de la mujer y por ende de la sociedad en su conjunto. Por tanto la reconstrucción mamaria aporta un plus de salud global que no debería ser cuestionado. ¿Se privaría a un amputado de una pierna de la posibilidad de poder andar por no tener una ortésis adecuada?.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA EN LA SANIDAD PÚBLICA

Afortunadamente la Sanidad Pública en nuestro país ha sido, desde siempre, sensible ante esta situación y no se han escatimado medios para desarrollar programas de reconstrucción mamaria en sus centros sanitarios propios. Es deseable que esta plausible sensibilidad siga al menos así y también sería deseable, mas aún, que fuera compartida también por algunos profesionales médicos responsables de la terapéutica del cáncer de mama, pero que por ignorancia técnica o pura insensibilidad, pues no hay otras explicaciones, parece que no se han enterado, o no se han querido enterar, de que también esta parcela terapéutica es "indispensable" para lograr la plena salud de sus pacientes.

VENTAJAS DE LA RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA y de la RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA

Ahora no es el momento de entrar ni de desarrollar la cuestión de reconstrucción inmediata versus reconstrucción diferida, pues este discurso o planteamiento será motivo de otro apunte que será desarrollado en un próximo post de próxima implementación.

Dr. Luis B. GUERRERO CABRERA

Febrero 2015