TRATAMIENTO SIN CIRUGÍA DE LAS HEMORROIDES CON INYECCIONES ESCLEROSANTES. TRATAMIENTO AMBULATORIO
Dr. Luis B. GUERRERO CABRERA
TRATAMIENTO ESCLEROSANTE DE HEMORROIDES.
Patología Ano rectal
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ESCUELA DE SALERNO.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HEMORROIDES |
La patología ano rectal ha sido para el ser humano, y desde muy antiguo, un problema muy frecuente, y con una carga clínica y emocional muy intensa en quienes la padecen en mayor o menor medida, y en su entorno social.
Afecta a millones de personas y
sigue siendo un importante problema en nuestros tiempos, estando directamente relacionado tal vez con el estilo
de vida que protagoniza y caracteriza a nuestro día a día y aumentada su incidencia precisamente por esta causa.
Definición y Concepto de Hemorroides
Las hemorroides, son conocidas coloquialmente también como almorranas, probable etimología de origen árabe.
Se trata de un proceso patológico caracterizado por la dilatación patológica y excesiva de los vasos sanguíneos que conforman el plexo o plexos hemorroidales o vasos sanguíneos que rodean el canal anal.
Ninguna clase social se ha liberado de esta enfermedad, que como tantas otras estaba incluidas dentro del grupo de enfermedades denominadas vergonzantes o pudorosas.
tanto es así, según cuentan los historiadores, que Napoleón perdió la batalla de Waterloo contra las tropas británicas, holandesas y alemanas comandadas por el Duque de Wellington y con ello nueva y definitivamente el imperio, por iniciar con retraso el ataque y sin su presencia.
Esta demora hizo que llegara el mal tiempo dificultando en avance de sus tropas mal pertrechadas y desmoralizadas por la ausencia de Bonaparte.
La capacidad como estratega militar de Napoleón era paradigmática y el propio Wellington decía que la presencia en el campo de batalla de Napoleón equivalía al ardor y a la fuerza de 40.000 soldados. La enfermedad hemorroidal fue la responsable de la derrota.
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NAPOLEÓN BONAPARTE y sus crisis hemorroidales
marcaron el devenir de un Imperio |
Debido a una crisis hemorroidal aguda, que le impedía cabalgar, tuvo que tratarla con baños de asiento muy prolongados lo que obligó a retrasar su presencia en la batalla y el inicio de la misma.
Anatomía vascular del canal ano-rectal
Los plexos hemorroidales son un conjunto de vasos sanguíneos, con múltiples interconexiones arterio-venosas entrelazadas, que se nutren a partir de las arterias hemorroidales superiores, medias e inferiores y que drenan por medio de las venas homónimas.
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| RAMAS ARTERIALES RECTO-ANALES |
Estos grupos arteriales que finalmente se distribuyen como vasos hemorroidales, proceden: 1) las arterias rectales media e inferior, de las arterias hipogástricas o ilíacas internas y 2) la arteria rectal superior de la arteria mesentérica interior. Estas arterias terminan a modo de plexo, que se intercomunican entre sí, a través de los vasos sigmoideos y rectales, que a su vez rodean al recto y al canal anal, configurando el plexo hemorroidal.
Dado que las venas hemorroidales superiores vierten su sangre en el árbol portal y que las venas hemorroidales media e inferior lo hacen en el territorio de las venas pudendas internas, afluentes a su vez de la vena hipogástrica o ilíaca interna, y esta de la vena cava inferior, se entiende fácilmente, que esta derivación porto-cava fisiológica estará muy sobrecargada de presión en casos de hepatopatía fibrosante responsable de hipertensión portal.
Esta circunstancia es muy importante y hay que tenerla muy presente en situaciones de enfermedad hemorroidal y hepatopatías crónicas, sobre todo en pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal, en los que la presión hemorroidal elevada es una consecuencia, al igual que lo son las varices esofágicas.
Por eso en estas circunstancias es mejor hablar de varices rectoanales y hemorroidales en lugar de hemorroides.
Función del plexo hemorroidal
Los vasos hemorroidales, con estructura de plexo u ovillo en forma toroide o de anillo, configuran un cojín circular o almohadilla perianal, en forma de donut en el que su centro estaría ocupado por las luz del canal anal.
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| APARATO ESFINTERIANO ANAL |
El plexo hemorroidal es una estructura vascular anatómica con la función "fisiológica" de cierre elástico del ano y tiene como finalidad, adaptándose al orificio anal, mas o menos herméticamente, según la intensidad de su plétora sanguínea y la eficacia del aparato esfinteriano, de impedir la fuga de gases y/o de heces.
Cuando esta plétora sanguínea es muy importante, los vasos sanguíneos se dilatan considerablemente y lo principal que sucede es el enlentecimiento del flujo sanguíneo hemorroidal, congestionándose los vasos hemorroidales, dificultando la nutrición y oxigenación de las propias paredes venosas, ingurgitándose y creándose las circunstancias favorables para el desarrollo de complicaciones como trombosis, ulceración, sangrado, inflamación con o sin presencia necesariamente de infección, aunque a veces esta agrava mucho la enfermedad hemorroidal siendo denominada por muchos autores como flebitis hemorroidal y/o fluxión hemorroidal, etc.
Factores etiopatogénicos de las hemorroides
La dilatación de las venas hemorroidales para convertirse en hemorroides como enfermedad, tiene como protagonistas responsables a muchos factores cotidianos.
Según Thomson, la pérdida de la integridad del tejido conectivo o ligamentos hemorroidales, que fijan los plexos venosos a la pared muscular rectoanal, sería la principal causa de laxitud de la mucosa rectal y del prolapso de aquellos. Esto será lo que conduzca a la aparición de los síntomas de la enfermedad hemorroidal.
Se produce por esto un descenso o prolapso de la pared venosa arrastrada por la mucosa rectal que pierde a su vez su sujeción.
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HEMORROIDES INTERNAS PROLAPSADAS
TRATAMIENTO ESCLEROSANTE |
Influyen en el desarrollo hemorroidal, desde circunstancias familiares, congénitas y hereditarias o una vida sedentaria y excesivamente acomodada y pasiva,
hasta factores medioambientales, alimenticios, educativos y culturales.
Se potencia la dilatación hemorroidal por el desarrollo de hábitos intestinales defectuosos como es el estreñimiento, y/o una serie de patologías anales que terminan amargando la vida de sus portadores.
Se consideran hábitos alimenticios poco aconsejables desde el exceso de picantes, alcohol, café, especias, alimentos astringentes como lácteos o arroz, hasta factores mecánicos repetitivos como los reiterados esfuerzos defecatorios o el exceso de duración del proceso defecatorio completándose una amplia gama de causas responsables de la dilatación de estos vasos sanguíneos hemorroidales.
Los factores hereditarios y genéticos, como son la alteración o rotura de elementos fibroelásticos que garantizan el anclaje de las venas hemorroidales al tejido conectivo perivascular o lecho donde asientan normalmente,que es el tejido submucoso, son mas difíciles de controlar pero también interviene como desencadenante una dieta determinante común para una misma familia y este es un factor fenotípico que hay que tener presente.
En el grupo de causas familiares de hemorroides se incluyen también factores educacionales y culturales comunes.
También en ciertos grupos étnicos, la insistencia en la ingestión de determinados tipos de alimentos hace que el estreñimiento y la patología hemorroidal sean altamente prevalentes y las hemorroides una enfermedad endémica.
Tipos de HEMORROIDES según su localización
Se pueden distinguir dos tipos de hemorroides, las hemorroides externas y las hemorroides internas.
No es excepcional la coexistencia de externas e internas denominadas hemorroides mixtas.
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CORTE LATERAL DEL MARGEN ANAL
PLEXOS HEMORROIDALES DILATADOS |
Esta clasificación se refiere a su situación o posición en relación con una estructura anatómica del canal anal, conocida como línea dentada o línea pectínea.
La linea pectínea, obtiene su nombre por la forma de peine que tiene con glándulas mucosas y criptas donde se vierte el contenido de las glándulas.
Esta línea pectínea es el punto de transición de la piel del ano o epitelio escamoso y el epitelio glandular de la mucosa rectal. Este límite es muy importante para tratar muchas de las enfermedades anales y del canal ano-rectal.
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HEMORROIDES INTERNAS
SUPRAPECTÍNEAS |
Son por tanto, hemorroides externas las que están mas próximas al ano y que están tapizadas por epitelio escamoso, es decir mas distales a dicha línea pectínea y hemorroides internas las que se sitúan proximalmente a dicha línea dentada y que están tapizadas por mucosa o epitelio glandular poliestratificado.
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HEMORROIDES EXTERNAS
INFRAPECTÍNEAS - SUBCUTÁNEAS |
Dado que las hemorroides externas tienen un revestimiento cutáneo escamoso, muy rico en terminaciones nerviosas sensitivas, cuando se inflaman o se irritan serán mucho mas dolorosas que las hemorroides externas.
Las hemorroides internas, derivan su sangre al sistema porta y según su grado evolutivo, pueden permanecer las menos avanzadas por encima de la línea pectínea, pero cuando evolucionan más pueden aparecer por el ano, lo que se conoce como prolapso hemorroidal.
A pesar de su espectacularidad muchas veces, las hemorroides internas no son tan dolorosas como las hemorroides externas, pues su revestimiento mucoso carece de sensibilidad como aquellas.
Grado evolutivo de las HEMORROIDES
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| HEMORROIDES INTERNAS Grado I |
Según el grado evolutivo de las hemorroides, especialmente las internas, se clasifican en cuatro grados o niveles evolutivos. Grados I a IV.
Es muy importante conocer estas clasificaciones y establecer en cada caso en la fase en la que se encuentran.
Prolapso HEMORROIDAL
Una característica desafortunada de las hemorroides internas más evolucionadas es su potencial de emerger y exteriorizarse a través del ano, lo que se conoce como prolapso hemorroidal.
Este prolapso hemorroidal es una de las características definitorias de las hemorroides internas Grado III y Grado IV y la diferencia entre un grado y otro es precisamente su capacidad o no de ser reducidas espontanea o manualmente.
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HEMORROIDES INTERNAS Grado II
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Reductibilidad de las HEMORROIDES
Las hemorroides internas cuando se prolapsan a través del canal anal, pueden quedar atrapadas por el anillo esfinteriano anal y dificultar el retorno sanguíneo. En estas circunstancias hay que valorar la posibilidad de reintroducirlas dentro del canal anal o rectal, es decir reducirlas.
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| HEMORROIDES INTERNAS Grado III |
Esto sucede en los grados III y IV. Los grados I y II de las hemorroides internas no tienen entidad suficiente como para prolapsar o si lo hacen son las de Grado II prolapsando con la defecación pero se reducen espontáneamente.
El último grado evolutivo, el mas evolucionado, el Grado IV, se caracteriza, conceptualmente y por definición, precisamente porque se prolapsan espontáneamente y por no ser reductibles y cualquier intento de reducción es un acto inútil, muy doloroso y a veces responsable de complicaciones no existentes previamente.
Por sus propias características definitorias y de su posicionamiento y localización en relación con el esfínter anal, las hemorroides externas puras nunca serán reductibles, y cualquier intento de hacerlo es vano y está contraindicado, pues no se conseguirá nada mas que provocar intenso dolor en el paciente.
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HEMORROIDES INTERNAS Grado IV
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Por tanto solo son reductibles las hemorroides internas Grado III que han prolapsado y excepcionalmente algunas hemorroides Grado II que estando complicadas pueden emerger por el canal anal en relación con esta complicación.
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HEMORROIDES Grado IV PROLAPSADAS
No complicadas |
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HEMORROIDES INTERNAS
PROLAPSADAS vs. EXTERNAS |
Recordemos como factores etiológicos mas frecuentes, algunos comúnmente conocidos, como son el estreñimiento idiopático crónico o agudo, con esfuerzos defecatorios recurrentes, hasta las hemorroides durante el embarazo agravadas durante el parto.
La sedestación prolongada por trabajo de oficina, en conductores de automóviles profesionales u ocasionales, microtraumatismos repetidos del sillín del ciclista, equitación, ciertos alimentos picantes y muchas dietas sin grasas, la ingesta alcohólica habitual, etc... han sido responsabilizadas de esta enfermedad vascular del canal anal.
Otras patologías proctológicas más frecuentes
La patología proctológica benigna que se presenta con mas frecuencia la
configura el trípode diagnostico formado por:
Hemorroides,
Fisura anal,
Abscesos y/o
Fístulas perianales.
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HEMORROIDES INTERNAS MUY CONGESTIVAS
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ESFINTEROTOMÍA LATERAL INTERNA
PROCEDIMIENTO PARA FISURA ANAL |
Clínica de las HEMORROIDES
Los síntomas y/o signos clínicos mas frecuentemente asociados a la enfermedad hemorroidal son:
Rectorragia o emisión de sangre de color rojo intenso, rutilante, por el ano, habitualmente coincidiendo con las deposiciones, manchando el inodoro y/o evidenciándose en el papel higiénico.
Irritación perianal, con escozor, picor y/o dolor.
Manchado mucofecal de la ropa interior por pérdida de la estanqueidad anal.
El prurito, suele asociarse a la defecación.
El dolor no es el síntoma mas frecuente y a veces es malinterpretado atribuyéndolo a hemorroides cuando realmente obedece a otra patología también muy frecuente como es la fisura anal.
Si se produce una trombosis hemorroidal de forma aguda, se produce dolor local intenso, con aumento del tamaño hemorroidal y su endurecimiento.Se localiza en el margen del ano y adopta un color amoratado negruzco intenso.
El grupo hemorroidal interno puede prolapsar, exteriorizándose por fuera del canal anal, si bien esto no es una complicación sino una fase evolutiva.
Presencia de hematoma perianal por rotura vascular submucosa o subcutánea.
El estreñimiento asociado a hemorroides, puede ser su causa, por esfuerzos defecatorios repetidos, o la consecuencia, generalmente por inhibición del deseo de defecar, de hemorroides.
Tratamiento Médico. Medidas Higiénico-Dietéticas
Medidas anti estreñimiento. Dieta abundante en residuos. Rica en fibras, entre 20 y 30 g al día. Laxantes suaves.
Se debe evitar reprimir el impulso defecatorio, satisfaciéndolo cuando surja la sensación de necesidad, sin retrasarlo demasiado.
Ingestión abundante de líquidos para humidificar y reblandecer las heces.
Promover la higiene anal post-evacuatoria rigurosa, con material de limpieza no traumatizante como esponjas o toallitas húmedas.
Usar jabón neutro y enjuagar con abundante agua templada, a chorro, para arrastre atraumático de restos fecales residuales.
Baños de asiento con agua templada. Ni fría por la contractura de musculatura anal que produce el frío, ni muy caliente por alto riesgo de quemadura, pues se trata de una piel muy sensible.
Los tratamientos tópicos medicamentosos con compresas, cremas y pomadas de corticoides o los medicamentos venotónicos, deben ser prescritos por facultativo especialista, y su uso deberá ser limitado en el tiempo.
Los laxantes que generan heces demasiado líquidas pueden ser perjudiciales pues estas ocasionan irritación mucocutánea muy molesta y facilitan el sobrecrecimiento de hongos, así como los lavados demasiado frecuentes con humedad habitual.
Tratamientos Médico o Quirúrgico. Opciones terapéuticas
Si se presentan complicaciones de las hemorroides con carácter agudo, se recurrirá al tratamiento quirúrgico y también a tratamientos endoquirúrgicos o endoscópicos.
Hay varias opciones técnicas para el tratamiento no quirúrgico de las hemorroides que deben de ser explicadas por el médico individualizadamente para cada situación. Entre tales opciones están las ligaduras con bandas de elásticas de goma, la escleroterapia, la foto-termocoagulación o la crioablación.
Entre los procedimientos quirúrgicos la hemorroidectomía abierta de Milligan y Morgan que es la mas frecuentemente utilizada, la hemorroidectomía cerrada de Ferguson o la Circular de Whitehead tienen cada una sus adeptos y sus indicaciones.
Otras opciones terapéuticas de necesidad o de elección serán la trombectomía o las ligaduras vasculares selectivas eco-endoscópicas, etc.
¿Peor el remedio que la enfermedad Hemorroidal?
Pero si la patología proctológica generalmente per se es bastante tormentosa, en muchas ocasiones, los
tratamientos están conceptuados popularmente con un calificativo de similar significado y por
ese motivo el paciente portador de hemorroides huye de tratarse por miedo a los tratamientos convencionales, por lo que se abandona durante mucho tiempo y trata de buscar procedimientos terapéuticos alternativos que no hagan
veraz ese dicho de que “es peor el remedio que la enfermedad”.
En ocasiones la magnitud de la patología obliga inevitablemente
a adoptar los tratamientos mas agresivos y radicales, mientras que en otras
ocasiones se pueden obviar estos tratamientos, y pueden sustituirse por otros
que implican menor grado de invasión, que además se desarrollan en un entorno
mas liviano, con un postoperatorio mejor y un periodo de convalecencia post tratamiento mucho mas
llevadero.
Tratamientos NO QUIRÚRGICOS
LIGADURA CON BANDAS ELÁSTICAS (BANDING)
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| COLOCACIÓN DE BANDAS ELÁSTICAS |
Bandas de goma elástica, circulares, que se colocan con presión alrededor del cuello de la hemorroide, bloqueando su circulación sanguínea, provocando la necrosis hemorroidal y su posterior caída.
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| IMPLANTE DE BANDAS CIRCULARES ELÁSTICAS |
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| CAUTERIZACIÓN DE HEMORROIDES |
Están indicadas en Hemorroides I, II y en algún caso de Grado III. Este tratamiento se puede realizar ambulatoriamente y es un procedimiento muy seguro y casi indoloro.
Da muy buenos resultados, tanto a medio como a largo plazo.
FOTO-TERMO-COAGULACIÓN: RAYOS INFRARROJOS o LÁSER
Mediante emisores especiales se termo o foto-coagulan las hemorroides.
ESCLEROTERAPIA
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| PROCEDIMIENTO ESCLEROSANTE |
Inyecciones de una sustancia química específica, que produce la degeneración del tejido hemorroidal.
La reacción inflamatoria, del espacio submucoso producida por el esclerosante constriñe las paredes de las venas e impide que puedan dilatarse dichas venas hemorroidales.
THD
Desarterialización hemorroidal transanal (THD)
CRIOTERAPIA
Congelación de la sangre y del tejido circundante. Generalmente se utiliza nitrógeno líquido.
Procedimiento en prolapso y hemorroides (PPH):
Auto grapado y corte circunferencial reposicionando el tejido mucoso reduciendo el
flujo sanguíneo hemorroidal
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ESCLEROTERAPIA y otras alternativas menos dolorosas
Entre estos tratamientos menos dolorosos, hay que poner en valor como la mejor alternativa posible al Tratamiento Esclerosante de las hemorroides.
Es un método radical consistente en la erradicación de los vasos
sanguíneos hemorroidales dilatados, mediante un procedimiento de inyección de una sustancia química y se realiza depositando este medicamento, denominado sustancia esclerosante en el espacio conjuntivo
submucoso y perivenoso, persiguiendo lo que comúnmente se conoce como "secar la hemorroide" impidiendo que se llene de sangre nuevamente.
Modo de acción de la sustancia esclerosante
La sustancia esclerosante, depositada mediante una delicada inyección, no en el interior de la luz venosa, sino en el espacio conectivo contiguo subyacente y perivenoso, provoca una reacción o respuesta inflamatoria, primero de carácter agudo y después de
tipo subagudo o crónico, provocando finalmente un proceso cicatricial o proceso retráctil, que reduce el calibre de la vena, englobándola y atrapándola.
Dada la
dureza del tejido circundante que engloba la vena, se impide que pueda desarrollarse de
nuevo la dilatación venosa hemorroidal.
Es por tanto, muy razonable el pensamiento y denominación popular que conoce a este tratamiento como "secado de las hemorroides".
Tratamiento esclerosante en régimen ambulatorio
El tratamiento esclerosante de las hemorroides, no precisa ser realizado necesariamente con el paciente hospitalizado, sino que se realiza en régimen ambulatorio.
Aunque en ocasiones basta con una única sesión de inyecciones esclerosantes en fases iniciales de la enfermedad hemorroidal, a veces sin embargo es preciso realizar varias sesiones de infiltración del líquido esclerosante, pues la entidad de las hemorroides así lo puede requerir.
En las
primeras sesiones, como es lógico, hay un cierto grado de ansiedad, nerviosismo e incomodidad, que desaparecen a partir de la segunda sesión de infiltración.
Eficacia y Seguridad de la Escleroterapia Hemorroidal
El tratamiento esclerosante es altamente eficaz. En grandes series de escleroterapia hemorroidal que engloban todos los estadios o gradaciones, se obtienen unas tasas de muy buenos o excelentes resultados durante un periodo mínimo de 5 años, tasas muy superiores al 75 por 100. El hemorroides Grado i y II estos resultados se acercan al 95 por 100.
Algunas series apuntan una incidencia de complicaciones en 1 de 5000 tratamientos esclerosantes de hemorroides, y han sido vinculados a técnicas inadecuadas y/o mala aplicación del procedimiento.
Esta eficacia, como ya se ha apuntado, es superior en hemorroides Grado I y II a largo plazo y a medio plazo en hemorroides Grado III y IV.
Carece de efectos secundarios y es un procedimiento muy seguro, salvo los riesgos típicos producidos por reacciones alérgicas al esclerosante. Un moderado sangrado en el lugar de la punción es esperable.
Antes del tratamiento se realiza un test de sensibilidad que tiene por finalidad conocer si es previsible alguna reacción frente a la sustancia esclerosante.
Este test de sensibilidad también sirve como test predictor de la eficacia del tratamiento y de los resultados esperables.
Como en todo acto médico es necesario obtener previamente la autorización fehaciente del paciente después de haber sido oportuna y ampliamente informado.
Estrategia terapéutica
El tratamiento de los grupos hemorroidales dilatados se
realiza, como ya se ha apuntado, en una o varias sesiones, mediando entre ellas, generalmente, entre 2 y 3 semanas.
Preparación pretratamiento
Es recomendable durante los tres días previos a la sesión de escleroterapia, realizar una dieta pobre en residuos y el día anterior una dieta líquida.
Posteriormente se tratará de evitar el traumatismo de heces muy compactas utilizando para ello productos específicos y lubrificantes fecales. En hemorroides externas es útil el uso de gasas vaselinadas.
Dolor post-tratamiento
El tratamiento, a pesar de ser un procedimiento poco o nada doloroso y a veces es absolutamente indoloro, sin embargo en algunas ocasiones y durante las primeras 24-48 horas se pueden requerir analgésicos habituales tipo
Nolotil o Paracetamol o similar.
Rectorragia postescleroterapia
Durante 2 ó 3 días puede producirse una efusión moderada de sangre a través del ano, especialmente con la primera evacuación y suele estar relacionada con la micropuntura de la sustancia esclerosante.
Recuperación Post-Escleroterapia
Una de las principales características de este tratamiento esclerosante es la rapidez con la que el paciente reanuda su actividad habitual.
La mayor parte de los pacientes no precisan baja laboral y realizan sus deposiciones a las 24-48 horas con poco o ningún dolor.
Puede ser necesario algún analgésico o algún regulador intestinal o lubrificante fecal.
Fracaso de la Escleroterapia de Hemorroides
En casos de hemorroides Grado IV, muy pediculadas y muy prolapsadas, puede suceder que sean necesarias varias sesiones de escleroterapia en algún grupo concreto, con resultados algo desalentadores.
Si esta circunstancia se considera muy probable previa al tratamiento o en el transcurso de la misma, existen otras opciones muy poco invasivas como la Ligadura con Bandas Elásticas o la Cirugía.
La Ligadura con Bandas Elásticas, tiene su indicación princeps cuando la hemorroide es muy pediculada y su cuello puede ser englobado, con buena presión, por al menos dos bandas circulares, en caso contrario el escape de las bandas elásdticas puede no producir ningún resultado.
Clínica Dr. Luis B. GUERRERO CABRERA
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